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征求意見稿 關于廣州市職工醫療保險和生育保險待遇標準的通知( 四 )

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2021年4月國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），2021年12月省政府辦公廳印發《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（粵府辦〔2021〕56號，以下簡稱《省門診共濟保障辦法》），要求改革個人賬戶劃入標準和健全門診共濟保障機制，通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇 。
（二）關于修訂生育保險待遇政策背景
2021年8月我省出臺新的《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第287號，以下簡稱《省生育保險規定》），對生育保險參保征繳、待遇保障、經辦管理監督等政策進行了具體規定 。2022年3月省醫保局印發《廣東省職工生育保險經辦規程（試行）》，統一規范了全省生育保險經辦管理流程、標準和規則 。目前我市已按要求貫徹實施省新的生育保險政策，現行《廣州市職工生育保險實施辦法》（穗府辦規〔2019〕12號，以下簡稱《市生育保險辦法》）部分政策內容已不再實施 。
為進一步推進生育保險和職工醫療保險合并實施工作，擬將原在《市生育保險辦法》表述且須繼續實施的生育保險待遇政策，平移整合進我市職工醫療保險待遇政策文件，同時明確一次性生育醫療費用補貼標準政策，制訂《關于廣州市職工醫療保險和生育保險待遇標準的通知》（以下簡稱《通知》），并同步廢除《市生育保險辦法》 。
二、主要修訂內容
《通知》一是將現行我市政策文件中符合國家、省規定的職工醫療保險待遇享受時間起點、個人先自付比例、住院待遇標準、門診特定病種待遇標準等政策平移進來，確保政策的完整性和延續性 。二是對標《國家待遇清單》《省待遇清單》《省生育保險規定》《省門診共濟保障辦法》有關規定要求，修訂完善我市職工醫療保險和生育保險部分待遇政策 。
（一）降低職工醫保住院起付標準 。擬將參保人員起付標準統一調整為在一、二、三級定點醫療機構住院分別為250元、500元、1,000元 。與現行政策比較，在一、二、三級定點醫療機構住院時，在職職工分別降低150元、300元、600元，退休人員分別降低30元、60元、120元 。
（二）提高普通門診統籌支付比例和支付限額 。退休人員在選定的基層醫療機構普通門診就醫發生的符合規定的醫療費用，支付比例由80%提高到85%，提高5個百分點 。選定的其他醫療機構以及選定的?？漆t療機構普通門診就醫發生的符合規定的醫療費用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至65%、70%（原未經轉診的支付比例為45%、轉診后支付比例為55%） 。
將普通門診最高支付限額由每月300元，調整為在職職工、退休人員分別為本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的6%、8% 。據測算，2023年在職職工年度限額約為8,600元，比現行年累加額度（300×12=3,600）提高5,000元，退休人員年度限額約為11,500元，比現行累加額度（300×12=3,600）高7,900元 。
（三）微調一類門診特定病種支付比例 。參照普通門診統籌支付比例調整情況，將其他醫療機構一類門特支付比例由65%提高至70%，避免門診特定病種待遇低于普通門診待遇 。
（四）明確職工基本醫療保險最高支付限額計算范圍 。一是落實《省待遇清單》有關要求，將統籌基金支付的普通門診相關費用不納入職工基本醫療保險年度最高支付限額累計范圍 。二是按照《省待遇清單》關于年度最高支付限額依據各市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資倍數核定的要求，明確我市年度最高支付限額按照上上年度本市城鎮單位在崗職工年平均工資的相關倍數來核定 。

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