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征求意見稿 關于廣州市職工醫療保險和生育保險待遇標準的通知( 二 )

生活百科醫療保險


1.對參保人員按規定就醫發生的門診特定病種基本醫療費用，設定起付標準如下：
（1）急診留院觀察起付標準按參保人員在三級定點醫療機構住院起付標準確定，每一醫保年度只設定一個起付標準 。
急診留院觀察后直接轉入本院住院治療的，其醫療費用并入住院醫療費用中，統一按相應的住院標準結算 。
（2）家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫療機構住院起付標準確定，每90天需重新設定一個起付標準 。
（3）其他門診特定病種不設起付標準 。
2.參保人員的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：
（1）家庭病床起付標準以上基本醫療費用，按參保人員相應的一級定點醫療機構住院基本醫療費用的支付比例確定 。
（2）急診留院觀察起付標準以上基本醫療費用，按參保人員相應的住院基本醫療費用的支付比例確定 。
（3）其它門診特定病種基本醫療費用按以下比例支付：
一類門診特定病種：按指定基層醫療機構85%、其他定點醫療機構70%的支付比例支付 。
二類門診特定病種：按參保人員相應的住院基本醫療費用的支付比例支付 。
3.統籌基金對參保人員門特基本醫療費用的最高支付限額標準另行制定 。
（四）職工基本醫療保險普通門診統籌待遇
1.參保人員按規定進行普通門診就醫（含急診，下同）發生的基本醫療費用，統籌基金按以下規定支付：
在選定的基層醫療機構就醫，在職職工支付比例為80%，退休人員支付比例為85%；在選定的非基層中醫醫療機構、?？漆t療機構以及其他醫療機構就醫，在職職工支付比例為65%，退休人員支付比例為70% 。
指定基層醫療機構和基層的中醫醫療機構開具的普通門診外配處方，經廣東省電子處方流轉中心流轉至本市指定定點零售藥店，符合規定的藥品費用納入普通門診統籌支付范圍，統籌基金支付比例與基層醫療機構一致 。
2.已辦理長期異地就醫的參保人員，可辦理異地普通門診統籌結算服務，統籌基金按照異地就醫結算有關規定支付；上述人員也可選擇由統籌基金包干支付普通門診統籌待遇，在職職工以本人職工基本醫療保險月繳費基數為基數，退休人員以上上年度本市城鎮單位在崗職工月平均工資為基數，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高包干支付限額為300元 。退休人員2022年12月的統籌基金包干支付普通門診統籌待遇按當年下半年同一標準執行 。統籌基金包干支付金額納入普通門診醫療費用年度最高支付限額計算范圍 。
3.參保人員發生的家庭醫生簽約服務包費用，統籌基金按本市有關規定予以支付 。
（五）職工基本醫療保險基本藥物待遇
參保人員在經衛生健康部門批準實施國家基本藥物制度并實行基本藥物零差率銷售的醫療機構就醫，使用基本藥物發生的費用，統籌基金的支付比例在相應規定標準基礎上增加10%，增加后統籌基金最高支付比例不得超過95% 。
（六）職工基本醫療保險年度最高支付限額
在一個醫保年度內，統籌基金對參保人員住院、門特就醫發生的基本醫療費用，累計最高支付限額為上上年度本市城鎮單位在崗職工年平均工資的6倍；對在職職工、退休人員的普通門診醫療費用年度最高支付限額，分別為本市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的6%、8% 。計算相應最高支付限額時，結果四舍五入精確到元 。
二、職工大額醫療費用補助待遇
（一）一個醫保年度內，參保人員住院或者二類門特治療發生的基本醫療費用，屬于統籌基金最高支付限額及以下的個人自付的基本醫療費用，累計超過2,000元的部分由職工大額醫療費用補助金（以下簡稱補助金）按70%的比例支付 。

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