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征求意見稿 關于廣州市職工醫療保險和生育保險待遇標準的通知( 三 )

生活百科醫療保險


（二）一個醫保年度內，參保人員住院或者進行門特治療發生的基本醫療費用，超過統籌基金年度累計支付限額后由補助金支付，最高支付限額為上上年度本市城鎮單位在崗職工年平均工資的3倍，具體標準如下：
1. 住院、二類門特的基本醫療費用，由補助金按95%的比例支付；
2. 一類門特的基本醫療費用，由補助金按照指定基層醫療機構85%、其他醫療機構70%的比例支付 。
3. 其他符合國家、省、市規定的費用，由補助金按照相關規定支付 。
三、職工基本醫療保險和職工大額醫療費用補助異地就醫待遇
參保人員按規定在異地醫療機構發生的基本醫療費用，由統籌基金和補助金按照本市同級醫療機構支付比例執行 。其中，在異地一級和未定級醫療機構就醫時，一類門特和普通門診按本市指定基層醫療機構支付比例執行；在其他醫療機構就醫時，一類門特和普通門診按本市其他醫療機構支付比例執行 。
除急救和搶救需要外，未按規定辦理異地就醫備案手續進行住院、門特治療發生的基本醫療費用，統籌基金和補助金的支付比例降低10個百分點 。
四、職工基本醫療保險和職工大額醫療費用補助待遇享受時間起點
按時足額繳納職工基本醫療保險費的在職職工和靈活就業人員，從繳費次月起享受在職職工基本醫療保險待遇和職工大額醫療費用補助待遇 。
失業人員在領取失業保險金期間，按規定享受在職職工基本醫療保險待遇和職工大額醫療費用補助待遇 。
退休延繳人員從繳費達到規定年限的次月起享受退休人員
職工基本醫療保險待遇和職工大額醫療費用補助待遇 。退休延繳人員在按月延繳職工基本醫療保險費期間，享受在職職工基本醫療保險待遇和職工大額醫療費用補助待遇 。
參保人員到達法定退休年齡時，其職工基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限同時符合規定條件的，經市醫療保障經辦機構核準后，從達到法定退休年齡次月起可享受退休人員職工基本醫療保險待遇和職工大額醫療費用補助待遇 。
五、職工生育保險待遇
（一）職工生育保險待遇包括生育醫療費用待遇和生育津貼待遇 。符合國家、省生育保險規定的生育醫療費用和生育津貼，由統籌基金支付 。
生育保險待遇享受起止時間與職工基本醫療保險待遇享受時間一致 。
（二）符合享受生育保險待遇的人員（以下簡稱生育保險待遇享受人員）按規定就醫發生的不能直接結算的生育醫療費用，先由個人支付，并在分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術次日起3年內，向醫療保障經辦機構申請零星報銷，統籌基金按照國家、省生育保險規定予以支付 。
生育保險待遇享受人員未按規定就醫發生的不能直接結算的生育醫療費用，向醫療保障經辦機構申請零星報銷時，支付比例降低10個百分點 。
六、實施時間
本辦法自2022年12月1日起施行，有效期至2026年12月31日 。《關于廣州市職工社會醫療保險統籌基金支付普通門診醫療費用范圍及標準的通知》（穗醫保規字〔2019〕12號）同時廢止 。國家、省對本通知相關事項有新規定的，從其規定 。
廣州市醫療保障局廣州市財政局
廣州市衛生健康委員會
2022年 月 日
起草說明
一、制定背景
（一）關于修訂職工醫療保險待遇政策背景
2021年1月國家醫保局、財政部聯合印發的《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號，以下簡稱《國家待遇清單》），2022年2月省醫保局、省財政廳聯合印發的《關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號，以下簡稱《省待遇清單》），對醫療保障的制度框架、參保繳費、待遇標準等政策提出了新的規定和要求 。

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