表2-9陰道大出血的處理
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結構性原因
子宮內膜息肉， 通常是良性的 。 出于治療目的或絕經后婦女出血時， 可考慮摘除 。 絕經后不出血、不增生、不癌變的風險為1.5%(最高可達3%)；絕經后出血、增生或癌變的風險為4%~5%(最高可達11%) 。 宮腔鏡確診并切除 。
子宮肌瘤：良性生長， 約80%的女性存在；它存在于粘膜下層、肌壁和漿膜中， 因此應考慮治療 。
小和肌瘤的位置 。
藥物治療：GnRHa， 30%~60%經過治療在3個月內體積縮小， 可能最初出現陰道出血增多， 然后出現閉經 。 可控制出血的相關藥物如表2-9所示 。
外科治療：子宮動脈栓塞、肌瘤剔除、子宮切除術 。
?腺肌癥：內膜腺體向下生長人基質， 子宮切除的病理標本中很常見， 占20%~30% 。
藥物治療， 口服避孕藥（OCP）、甲羥孕酮（Depo-Provera）、高劑量孕激素、曼月樂環、GnRHa 。
手術治療， 如子宮動脈栓塞、子宮切除 。
●可疑凝血功能障礙
?血管性血友病：正常人群中有1%存在， 其中只有1%是有癥狀的；與血液科同時治療， 醋酸去氨加壓素可用于預防出血/暴發 。
?月經管理， 激素類藥物和非激素類藥物（氨甲環酸） 。
?避免應用非甾體抗炎藥/阿司匹林（NSAID/ASA） 類藥物（此類藥物干擾血小板功能） 。
●排卵功能障礙：治療潛在原因（高泌乳素血癥、甲狀腺功能減低等）;激素調整月經周期、控制出血、降低增生風險 。
5 急性大量出血的處理
●確認患者的情況
?液體平衡 。
?血細胞比容/血紅蛋白與基礎值相比較 。
?考慮年齡、合并癥及惡病質情況 。
●一般狀況不穩定患者的處理[平衡紊亂和（或）血紅蛋白下降]
?開放2條靜脈通路、靜脈補液、測血型并交叉配血、監測生命體征和液體出入量 。
?可宮腔填塞或宮腔內置球囊止血 。
?雌激素25mg靜脈應用， 每4小時重復1次（最多24h）， 通過靜脈補液患者情況穩定后應用， 應考慮應用雌激素的內科禁忌證（VTE、腦卒中風險等）， 雌激素可能引起惡心， 應給予止吐藥， 一旦出血被高劑量雌激素控制， 則改成口服劑型 。
?刮宮（手術室內） 。
?子宮動脈栓塞 。
?子宮切除 。
6 一般情況穩定患者的處理
●無直立性低血壓， 血紅蛋白 10g/dl， 無須治療 。
●口服避孕藥（應用單相藥片， 至少含有炔雌醇30μg） 。
?很多用法， 具體如下：4片用4天（每6小時1次）， 3片用3天（每8小時1次）， 2片用2天（每12小時1次）， 此后每天1片 。
?應用止吐藥物 。
●高劑量孕激素（應用5~10d） 。
?醋酸甲地孕酮（Megace） 10~80mg口服， 每日1次或每12小時1次 。
?醋酸甲羥孕酮（Provera） 10~20mg口服， 每日1次或每12小時1次 。
?炔諾酮（Aygestin） 5mg， 每日或每12小時應用 。
?高劑量孕激素可能導致惡心、頭痛， 大劑量應用可能升高血壓 。
●氨甲環酸（Lysteda）（應用5d）
?抗纖維蛋白溶解作用， 2~3h起效 。
?每6~8小時口服1~1.5g 。
?可能導致惡心、眩暈、腹瀉 。
?有VTE風險的人使用應密切注意 。
●GnRHa：其他方法失敗或存在禁忌證時使用， 通常在急性出血的初始治療后應用而不作為一線治療 。
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