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2022年度青島市居民社會醫療保險待遇規定

生活百科大病

社會醫療保險待遇
1、社會醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助（包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫療救助）待遇 。
一個年度內 ， 居民社會醫療保險參保人在定點醫藥機構發生的住院、門診大病醫療費用 ， 基本醫療保險統籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元；大病醫療保險資金最高支付限額為60萬元；大額救助最高支付限額為10萬元 ， 特藥特材救助暫不設最高支付限額 。
2、基本醫療保險統籌基金支付范圍（以下稱統籌支付范圍） ， 應當符合國家和省、市關于基本醫療保險用藥范圍、醫療服務項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的規定及社會醫療保險法律、法規的有關規定 。
市醫療保障部門會同衛生健康、財政等行政主管部門 ， 可以對基本醫療保險用藥范圍、醫療服務項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準適時調整 。
3、基本醫療保險統籌基金支付的住院和門診大病醫療費用設立起付標準 。一、二、三級定點醫療機構起付標準分別為200元、500元、800元 ， 社區定點醫療機構起付標準按照一級定點醫療機構執行 。
參保人住院治療 ， 在一個年度內第一次住院的 ， 起付標準按照100%執行；第二次住院的 ， 起付標準按照50%執行；第三次及以上住院的 ， 起付標準統一按照100元執行 。
參保人門診大病治療 ， 在一個年度內負擔一個起付標準 。
尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診大病參保人個人負擔的起付標準可以適當減免 。
4、參保人在定點醫療機構住院發生的統籌支付范圍內醫療費用 ， 起付標準以上的部分 ， 由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：
居民社會醫療保險參保人在一、二、三級定點醫療機構住院 ， 一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%；二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%；少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80% 。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮衛生院（社區衛生服務中心）住院 ， 支付比例提高5個百分點 。
5、建立門診大病保障制度 ， 設立限額和非限額管理病種 ， 實行病種準入、定點醫療 。一個年度內 ， 參保人在定點醫療機構發生的統籌支付范圍內門診大病醫療費用 ， 起付標準以上的部分 ， 由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：
居民社會醫療保險參保人門診大病治療 ， 在一、二、三級定點醫療機構 ， 一檔繳費的成年居民支付比例分別為80％、70％、65％；二檔繳費的成年居民支付比例分別為75％、65％、55％；少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80% 。在社區定點醫療機構 ， 支付比例按照一級定點醫療機構執行 。成年居民在實行基本藥物制度的社區定點醫療機構使用基本藥物發生的醫療費用 ， 支付比例提高10個百分點 。超過病種限額標準以上的部分不予支付 。
6、建立門診統籌保障制度 ， 實行定點簽約、限額管理 。參保人在社區定點醫療機構發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費用 ， 由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：
居民社會醫療保險參保人 ， 一檔繳費的成年居民支付比例為50% ， 一個年度內最高支付720元；二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40% ， 一個年度內最高支付300元；大學生支付比例為70% ， 暫不設最高支付限額 。

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