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唐山市長期照護保險實施細則政策解讀

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唐山市長期照護保險實施細則政策解讀
第一章 待遇享受辦法和失能評估
第一條 參保人員因年老、疾病、傷殘等原因導致失能，經過不少于6個月的治療，生活不能自理、需要長期照護，符合重度失能標準的人員，享受照護保險待遇 。申請評定的參保人員在長期照護保險正常參保的同時，應滿足在申請時點向前連續參加唐山市基本醫療保險2年（含）以上 。
第二條 參保人員斷保期間不享受長期照護保險待遇，續保時長期照護保險連續繳費年限計算辦法按照基本醫療保險有關規定執行 。
第三條 參保人員退費參照基本醫療保險有關規定執行 。
第四條 參保人員死亡的，自死亡次日起停止長護險待遇享受 。
第五條 長護險待遇支付期為每年1月1日至12月31日 。
第六條 參保人員按以下三種方式提出長護險失能評估申請：
（一）商保經辦機構受理窗口書面申請；
（二）通過定點照護機構代辦申請；
（三）通過長護險APP客戶端在線申請 。
第七條 參保人員申請失能評估前，先通過手機APP或業務窗口自評表進行失能狀況自評，自評高于60分不建議申請正式失能評估，自評不收費 。
第八條 每個參保年度參保人員首次失能評估，評估費用由長護險基金承擔 。復評或者多次評估的，評估費用先由參保人員個人承擔，評估機構開具發票，評估結論作出后，參保人員被認定為重度失能的，評估費用由基金承擔，參保人員家屬或監護人可持復評結論書、發票至商保經辦機構進行復評費用報銷；參保人員未被認定為重度失能的，評估費用由個人承擔 。評估費用按照評估的失能人員人次計費，標準為每人次300元 。
第九條 參保人員申請失能評估須提供以下材料：參保人員社保卡復印件、最近一次出院病歷復印件、監護人身份證復印件 。參保人員通過柜面申請失能評估市提供上述紙質材料；通過照護機構代辦或APP客戶端申請人員，通過APP客戶端上傳上述材料 。
第十條 參保人員申請材料齊全的，由商保經辦人員錄入系統，申請材料歸檔留存；申請材料不齊全的，經辦人員一次性告知申請人需要補正的全部材料 。
第十一條 有下列情形之一的，商保經辦機構不予受理失能評估申請：
（一）連續參加我市基本醫療保險未滿2年；
（二）喪失生活自理能力不足6個月；
（三）提供虛假材料 。
第十二條 失能評估按照公開、公正、透明的原則進行 。商保經辦機構與失能人員家屬聯系預約上門評估時間，并通知評估機構，評估機構指派2名評估人員（至少一名醫師）與商保經辦機構1名工作人員組成評估小組按時上門評估，現場采集評估信息，并填寫《唐山市長期照護保險統一需求評估調查表》,核對無誤后評估人員與失能人員家屬或監護人簽字確認 。商保經辦機構工作人員對評估過程進行全程監督，并采集影像資料 。
第十三條 商保經辦機構按照“一人一檔”的原則，對評估記錄和視頻影像、問詢記錄等資料進行歸檔和保管 。
第十四條 信息系統自動生成初評等級，作出失能評估結論，商保經辦機構負責將結論告知代辦機構、參保人員家屬或監護人，并按照需求將失能評估結論通過長護險信息系統推送到相應的定點機構 。評估結論為重度失能的，由商保經辦機構出具《唐山市長期照護保險失能等級評估結論書》，通知參保人員家屬或監護人，到商保經辦機構與照護機構簽訂照護服務協議 。
第十五條 醫療保險經辦機構經抽查、監督認為評估結論存在問題，或失能人員申請人或監護人對失能評估結果有異議向醫療保險經辦機構申訴的，可組織復評 。商保經辦機構在收到復評要求的10個工作日內組織復評，醫療保險經辦機構對復評過程進行監督，20個工作日內作出復評結論，復評結論為最終結論 。

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