南京門診共濟保障政策主要內容

2026-04-26 生活百科基金

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一、建立并完善職工醫保門診統籌
1.建立新門診統籌政策。
優化整合職工醫保原門診統籌和門診慢性病政策，合并為新門診統籌政策，實現基本醫保病種保障向費用保障轉變，提高門診保障待遇的公平性和可及性。
2.提高門診待遇水平。
一是取消起付標準。取消職工醫保原門診統籌及門診慢性病起付標準(600-2200元不等) ，新門診統籌政策不設置起付標準。
二是提高門診費用上限。新門診統籌費用支付限額覆蓋原門診統籌和原門診慢性病基金支付限額，并總體提高，年度門診費用限額從原來的3333元-1.2萬元提高到1.5萬元。
三是實施費用分段保障。門診醫療費用越高，統籌基金支付比例越高;并且適當向基層醫療機構和退休人員傾斜，1000元(含)以下費用，基金支付比例40%-60%;1000元(不含)-5000元(含)費用，基金支付比例60%-85%;5000元(不含)-1.5萬元(含)費用，基金支付比例65%-90% 。
門診統籌保障待遇：

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例如：
王先生是南京市職工醫保在職參保人員，患有肺纖維化，在社區醫療機構就診，每年的醫保范圍內門診費用約6000元。門診待遇前后對比如下：
政策調整前：個人需支付門診統籌起付標準1200元，1200元以上部分，基金支付70%，達到基金年度最高支付上限2000元，個人支付2800元，個人一共需承擔4000元。
政策調整后：無起付標準， 1000元以下費用，基金支付50%，即500元;1000-5000元之間的費用，基金支付2800元，個人支付1200元;5000-6000元之間的費用，基金支付750元，個人支付250元;基金一共支付4050元，個人一共支付1950元。比原政策，個人負擔降低了2050元。
新門診統籌政策實施后，同樣的門診醫療費用，個人負擔明顯減少。
3.拓展門診保障形式。
支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。
二、規范職工醫保門診特殊病保障
1.增加門診特殊病病種。
根據省醫療保障局有關統一基本醫療保險門診特殊病保障政策，結合南京市實際，將診斷明確、病情相對穩定、費用負擔相對較重，適合在門診治療的疾病納入職工醫保門診特殊病種范圍。在原四大類門特病種基礎上，新增9類病種，共計13種。
原4類門特病種為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術后抗排異治療(含造血干細胞)、血友病;
新增9類門特病種為：再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、顱內良性腫瘤、骨髓纖維化、運動神經元病、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結核、嚴重精神障礙、艾滋病。
2.取消支付限額與病程掛鉤。
調整各病種年度基金支付上限，基金支付上限不再與疾病的病程掛鉤，按照原最高支付上限設定。如惡性腫瘤門診治療，原政策為：確診第1-3年門診輔助檢查和用藥的基金支付上限為2萬元/年，第4-5年基金支付上限為1萬元/年，第6年起為4000元/年;新政策為：惡性腫瘤確診后門診輔助檢查和用藥基金支付上限統一為2萬元/年。
3.提高基金支付比例。
基金支付比例就高。如惡性腫瘤門診治療，原政策為：放化療基金支付比例為92%-96% ，輔助用藥檢查基金支付比例為90%-95%;新政策統一提高為92%-96%;如新納入門診特殊病病種系統性紅斑狼瘡，原執行門診慢性病政策，基金支付比例按人群和醫療機構性質從60%-95%不等，新政策統一提高為92%-96% 。

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