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濰坊惠民保如何理賠 濰坊惠民保理賠方案( 二 )

生活百科醫保


2．關于參保人既往癥的約定
（1）“醫保內門診慢性病自付費用”責任中的既往癥指，參保人在投保前已在基本醫保辦理門診慢性病備案的，在保險期間內因該疾病支出的門診慢性病醫療費用，按照“既往癥”報銷政策承擔給付保險金責任 。
（2）“特定高額藥品費用”責任中的既往癥指，參保人在投保前已罹患符合“特定高額藥品”適應癥的疾病，在保險期間內因該疾病支出的“特定高額藥品”費用，按照“既往癥”報銷政策承擔給付保險金責任 。
3．關于使用社會醫療保險的約定
（1）參保人享受濰坊市醫保待遇，但未使用濰坊市基本醫療保險報銷的，本產品不承擔相應的保險賠償責任；
（2）參保人首次參加濰坊市基本醫療保險，或在本產品保障期間內中斷濰坊市醫保參保繳費或欠繳費，本產品僅承擔在濰坊市醫保待遇生效期間發生的保險責任，對醫保待遇未生效或失效期間發生的費用不承擔保險責任；
（3）因故被暫停或終止基本醫療保險待遇的,同步暫停或終止“濰坊惠民保”待遇 。
4.關于異地就醫的約定
參保人轉外就醫符合濰坊市基本醫保管理辦法要求，并按醫保規定辦理轉外治療手續，發生的相關醫療費用達到約定起付線標準，在各項責任約定賠付比例的基礎上降低5個百分點后予以報銷 。若未按規定辦理相關轉診手續的或臨時外出就醫的，發生相關醫療費用達到約定起付線標準，在各項責任約定賠付比例的基礎上降低15個百分點后予以報銷 。
5. 關于特定高額藥品費用申請及給付的約定
（1）藥品處方開具
使用藥品的藥物處方必須在保險期間內由具有開具特定高額藥品處方資格的定點醫院的醫生開具，且參保人疾病指征符合《濰坊市醫保特定高額藥品目錄》的支付范圍（即限用約定），屬于參保人當前治療必備的藥品、未產生耐藥 。每次處方藥劑量不超過壹個月，且處方未超出中國國內獲批上市的藥品說明書的適應癥范圍，處方有效期的規定按國家或當地政府部門相關處方管理規定 。
（2）藥品申請
①如開具處方的醫院無相應藥品，則須憑處方及其被審核通過后獲取的購藥憑證等材料前往本產品指定藥店（指定藥店會在產品生效日前在“濰坊惠民保”公眾號上進行披露）購買藥品，或者預約送藥上門 。
②參保人須配合特定高額藥品的援助用藥申請 。
（3）處方審核
本產品將按照約定的保險責任對參保人的藥品處方進行審核，根據參保人的處方等相關申請材料，如果審核出現以下特殊問題，保險人將有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫學材料 。如藥品處方審核未通過，保險人不承擔相關保險責任 。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：
①提交的參保人特定高額藥品相關的醫學材料，不足以支持藥品處方的開具或審核；
②醫學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持藥品處方的開具 。

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