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洛陽市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法

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洛陽市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法（征求意見稿）
為進一步完善我市居民醫保門診統籌制度，有效減輕參保居民門診醫療費用負擔，逐步提高參保居民門診醫療費用保障水平，根據《河南省醫療保障局財政廳衛健委關于完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌制度的指導意見》(豫醫?！?019〕12號)精神，結合我市實際，制定本實施辦法 。
第一章 總 則
第一條 基本原則 。洛陽市城鄉居民醫保門診統籌(以下簡稱門診統籌)應遵循以下基本原則：
【洛陽市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法】(一)以收定支，收支平衡，保障適度;
(二)合理定點，規范開展 。堅持協議管理，原則上依托鄉、村兩級醫療機構，嚴格控制醫療服務成本，規范開展診療服務活動;
(三)簡化程序，便民利民 。門診醫療費用報銷實行“一站式”結算，簡化報銷和結算程序 。
(四)總額預算，強化考核 。實行“總額預算管理下的按人頭付費”，加強基金預算管理，科學合理制定考核指標，嚴格落實各項考核監管制度，確?；鹗褂眯屎头召|量 。
第二條 保障人群 。本辦法適用于我市居民醫保的人員 。
第三條 籌資標準 。各級醫保中心結合轄區參保人數、既往門診就診人次、門診費用、家庭醫生簽約服務費支付額度等指標綜合確定，原則上按照72元/人標準預算，其中門診統籌50元/人，家庭醫生簽約服務費22元/人，實行分賬管理，各預算單位結合實際，適時調整完善預算標準 。大學生門診統籌按照每人每年70元的標準進行預算管理 。
第四條 統籌層次 。原則上以鄉(社區)為統籌單位管理使用基金，逐步探索縣區內統籌使用 。
第五條 政策銜接 。自2020年起不再向個人(家庭)賬戶分配資金，全面開展門診統籌，原個人(家庭)賬戶結余資金不清零 。住院期間不享受門診統籌待遇 。
第二章 門診待遇
第六條 保障范圍 。參保居民在門診統籌定點醫療機構(以下簡稱：定點醫療機構)發生的符合基本醫療保險“三個目錄”范圍的門診藥品和診療費用 。
第七條 下列情形不納入門診統籌資金支付范圍：
(一)非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用;
(二)超出門診統籌最高支付限額的門診醫療費用;
(三)其他不符合《社會保險法》和國家、省、市醫保政策規定的費用 。
第八條 報銷比例及封頂線 。參保居民在基層定點醫療機構門診發生的政策范圍內醫療費用，報銷不設起付線，報銷比例為50%;一個保障年度內門診統籌基金最高支付限額為260元/人 。個人(家庭)賬戶余額可沖抵門診醫療費用個人負擔部分 。大學生門診統籌報銷不設起付線，符合基金支付范圍的醫療費用按照不高于80%的比例報銷，統籌基金年度個人最高支付限額為600 元/人 。門診統籌醫療費用不納入大病保險和醫療救助基金支付范圍 。
第九條 門診統籌待遇享受期與城鄉居民基本醫療保險待遇享受期一致 。
第三章 預算和結算
第十條 預算原則 。門診統籌基金預算遵循 “總額預算、超支不補、結余滾存”的原則，定點醫療機構年度門診統籌支付總費用超過控制標準的，統籌資金不予支付;結余資金滾存統籌基金，與住院統籌基金調劑使用 。
第十一條 預算辦法 。采取“按人頭付費、年初預撥、年底考核結算”的辦法預算年度統籌基金;各預算單位可以全縣區或鄉鎮(社區)、高校為統籌單位，結合參保人數、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，制定完善預算標準和額度 ?？刹扇∧瓿躅A撥金額不超過全年預算總額70%，剩余部分可根據資金使用情況和考核結果調劑使用 。

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