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廣西職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法( 二 )

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第十條 起付標準 。在一個參保年度內，統籌基金起付標準為參保人員在定點醫療機構門診就醫發生的屬于基本醫療保險支付范圍內的醫療費用累計達到 600 元 。
第十一條 支付限額 。對參保人員在定點醫療機構門診發生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，普通門診醫療統籌實行限額支付，在職人員統籌基金支付限額為每人每年 1200 元，退休人員支付限額為每人每年 1800 元，超過年度統籌基金支付限額的醫療費用由個人支付 。普通門診醫療統籌年度限額不予結轉，不計入基本醫療保險年度統籌基金最高支付限額 。統籌基金累計結余支撐能力不足 6 個月的統籌地區，可根據實際情況調整支付限額 。
第十二條 支付比例 。在一個參保年度內，參保人員在門診就醫發生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金和個人按下列比例分別負擔：
第十四條 完善門診特殊慢性病政策 。統一全區門診特殊慢性病病種范圍，根據醫?；鸪惺苣芰Γ瑢⒉糠种委熤芷陂L、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障 。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡 。進一步完善門診特殊慢性病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益 。門診特殊慢性病病種具體范圍、待遇標準、管理服務等由自治區醫療保障部門另文制定 。
第十五條 做好普通門診統籌與門診特殊慢性病、住院醫療等其他待遇的政策銜接 。參保人員享受住院醫療待遇期間，不享受門診特殊慢性病及普通門診統籌待遇；享受門診特殊慢性病醫療待遇人員在門診治療相應疾病的，繼續按門診特殊慢性病政策執行 。
第五章 結算方式
第十六條 完善定點醫藥機構協議管理，將門診醫療服務納入協議管理內容 。完善外配處方在定點零售藥店結算和配藥管理，在此基礎上，各統籌地區可結合實際，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診共濟保障范圍 。申請門診定點醫藥機構需符合《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第 2 號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第 3 號）等規定要求 。
第十七條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，針對門診醫療服務特點，推進門診支付方式改革 。各統籌地區可結合家庭醫生簽約服務，推行基層醫療機構普通門診按人頭付費，根據實際情況采取定點管理方式 。建立健全國家醫保談判藥品“雙通道”管理配套政策，滿足群眾醫療用藥需求 。
第十八條 加快推進門診費用異地就醫直接結算 。醫保經辦機構與定點醫藥機構對普通門診統籌醫療費用的具體結算辦法及標準，由統籌地區醫保經辦機構另行制定 。
第六章 監督管理
第十九條 加強醫?；鸨O管，健全門診費用智能監控手段 。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設 。建立對個人賬戶全流程動態管理，加強個人賬戶使用、結算環節審核 。強化醫療行為和醫療費用監管，確保醫?；鸢踩咝?、合理使用 。
第二十條 加強經辦管理 。各統籌地區醫保經辦機構要完善和規范相關經辦流程，建立健全門診就醫服務管理辦法，提升醫保公共管理服務效能 。完善門診統籌付費機制，加強對各定點醫藥機構協議管理，充實細化協議內容，將門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協議中，通過協議強化醫療服務監管 。
第二十一條 完善醫療服務管理措施 。發揮門診共濟保障機制和改革集成作用，協同推動基層醫療衛生服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等 。建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導醫療機構內部精細管理，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為 。

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