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2023天津城鄉居民醫療保險參保指南 天津居民基本醫療保險2020( 四 )

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（二）居民大病保險
在一個年度內，參保人員患病住院（含門診特殊疾病），在基本醫療保險報銷后，政策范圍內個人負擔起付線以上、30萬元（含）以下的醫療費用，按規定納入居民大病保險給付范圍 。自2023年起，城鄉居民大病保險各費用段報銷比例提高5個百分點，將居民醫保門（急）診政策范圍內個人負擔的醫療費用納入居民大病保險保障范圍 。職工大病參照執行 。
2023年度居民大病待遇標準

2023天津城鄉居民醫療保險參保指南 天津居民基本醫療保險2020

文章插圖
起付線：按照上一年度居民人均可支配收入的50%確定 。醫療救助對象居民大病保險起付線在普通人群的基礎上降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消封頂線 。
（三）醫療救助
自2023年起，醫療救助對象按照以下標準享受醫療救助待遇 。
1.門診救助：醫療救助對象在醫療救助定點醫藥機構門診發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救等報銷范圍內醫療費用，基本醫療保險按規定報銷后的個人負擔部分，按規定比例和限額給予門診救助 。救助標準為：政策范圍內個人自付部分救助50%，不設起付標準，最高救助限額為特困人員1000元，其他救助對象400元 。
2.住院（含門診特定疾病）救助：醫療救助對象在本市醫療救助定點醫療機構住院（含門診特定疾病）治療期間發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄的醫療費用，在基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內個人負擔部分，按規定比例給予住院救助 。救助標準為：特困人員、低保對象住院醫療救助不設起付線，救助比例分別為75%、70%；低保邊緣家庭成員住院救助起付線標準按照上年度發布的本市居民人均可支配收入的10%確定，救助比例為65% 。
3.重特大疾病醫療救助：對基本醫保、大病保險和住院醫療救助等支付后個人住院醫療費用負擔仍然較重的醫療救助對象，實施重特大疾病醫療救助，起付標準1萬元，救助比例為50%，最高救助限額為20萬元 。
六、墊付報銷
（一）居民醫保和大病保險
參保人員產生的墊付醫療費用，居民醫保與大病保險一同申報 。
1.受理審核：以行政村、家庭及專戶為單位參保人員發生的墊付醫療費用，憑相關材料到社區工作站或街（鎮）綜合服務機構申報 。街（鎮）綜合服務機構受理后，錄入居民醫保支付系統，及時上傳并將申報材料移交至區醫保分中心（或居民醫保服務中心） 。未及時申報的，可參照職工醫保墊付報銷有關規定執行 。
以學校、托幼及福利機構為單位的參保人員發生墊付醫療費用，由本人或學校持相關材料到所在地區醫保分中心（或居民醫保服務中心）申報 。區醫保分中心（或居民醫保服務中心）應及時錄入居民醫保支付系統，并完成費用上傳工作，市醫保中心、市結算中心應及時完成轉財支付工作 。
因退學、輟學、學業期滿未就業等原因離開學校或托幼機構的學生兒童發生墊付醫療費用報銷時，本市戶籍的由所屬街（鎮）綜合服務機構負責；非本市戶籍的由所屬區醫保分中心負責，統一按照墊付報銷流程辦理報銷手續 。
2.費用支付：醫保報銷醫療費用原則上實行社會化發放 。市醫保中心、市醫保結算中心通過代理支付的銀行定期將審核支付金額劃轉至已激活的個人社會保障卡賬戶 。對暫未領取社會保障卡的參保人員，在首次辦理墊付醫療費用申報手續時，應當到所在地街（鎮）綜合服務機構或區醫保分中心辦理結算賬戶開立手續 。

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