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溫州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案

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二、主要任務
【溫州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案】(一)統一制度政策
1.統一參保范圍
深入推進全民參保計劃 ， 執行統一的職工醫保和居民醫保參保范圍 。鼓勵靈活就業人員參加職工醫保 ， 統一困難群眾資助參保政策 。在鞏固戶籍人口參保的基礎上 ， 將常住人口納入參保范圍 ， 努力實現應保盡保 。
(1)國家機關、企業事業單位、社會團體、社會服務機構、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工 ， 應當參加職工基本醫療保險 。
(2)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員 ， 可以自主選擇參加職工基本醫療保險或者居民基本醫療保險 。
(3)已參加職工基本醫療保險或者享有其他醫療保障待遇以外的人員 ， 按照規定參加居民基本醫療保險 。
2.統一繳費政策
(1)統一職工醫保繳費基數和費率
用人單位統一按照本單位職工工資總額作為繳費基數 ， 職工個人按照本人上一年度月平均工資確定 ， 具體繳費費率另行規定 。職工退休繳費政策按《浙江省醫療保障條例》有關規定執行 。靈活就業人員參加職工基本醫療保險 ， 所需費用由本人承擔 。市級統籌前 ， 要理清歷史欠繳醫保費 ， 落實參保單位繳費義務 。
(2)統一居民醫保繳費政策
居民醫保費由參保人員個人繳費和政府財政補助組成 ， 人均籌資額不低于本市上年度居民人均可支配收入的百分之二點五 ， 個人繳費一般不低于人均籌資額的三分之一;財政補助部分 ， 按照現行財政體制分別承擔 。對持居住證參保的個人按當地居民相同標準繳費 ， 各級財政按當地居民相同標準給予補助 。根據我市實際 ， 設置3年過渡期 ， 溫州市區3年內維持現有籌資標準不變 ， 各縣(市)人均總籌資額按照規定比例或幅度逐年調整 ， 到2024年籌資標準達到溫州市區水平 ， 實現全市居民醫保籌資標準統一 ， 國家和省另有規定的 ， 從其規定 。同時 ， 各地可利用村集體、社會資助等渠道 ， 減輕居民個人繳費負擔 。
3.統一待遇保障 。貫徹執行國家醫療保障待遇清單制度 ， 確保待遇標準統一 。職工醫保與居民醫保執行統一的醫保年度、基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目(含醫用材料)目錄 ， 分別執行統一的基金起付標準、支付比例和最高支付限額 ， 統一的住院統籌、門診統籌、門診慢性病、特殊病種門診等保障待遇范圍和標準 ， 以及統一的異地就醫待遇政策 ， 合理拉開統籌區內外和不同等級醫療機構(含醫共體內成員單位)報銷比例差距 ， 引導分級診療和參保人員合理有序就醫 ， 鼓勵基層醫療衛生機構首診 ， 具體待遇標準另行確定 。市級統籌實施后 ， 各地不得自行調整待遇保障政策 。
4.統一大病保險和醫療救助政策 。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能 ， 提升基本醫療保障水平 。整合大病保險制度與職工大病醫療救助制度 ， 實現制度的平穩銜接 ， 做實大病保險市級統籌、基金統收統支 。
5.統一支付方式 。堅持以醫保基金預算管理為基礎 ， 合理優化基金支出結構 。完善統一的總額預算管理下按病種(病組)、按人頭、按床日、按項目等多元復合式醫保支付方式 ， 全面實施基本醫療保險住院費用按疾病診斷相關分組(DRGs)點數法付費改革 ， 結合家庭醫生簽約服務推進門診費用按人頭付費改革 。全市統一計算 DRG 點數 ， 合理確定點值 ， 逐步實現同病同效同價 。充分發揮醫保支付方式杠桿作用 ， 促進醫療機構健康發展和醫療資源優化配置、均衡布局 。

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