2022年度穗歲康理賠細則

2026-04-27 生活百科醫療保險

廣州市“穗歲康”商業補充健康保險理賠細則（2022年度）
一、享受待遇條件
（一）按照規定足額繳納廣州市“穗歲康”商業補充健康保險（以下簡稱“穗歲康”）保費的廣州市社會醫療保險參保人員，在享受相應的職工社會醫療保險、職工重大疾病醫療補助、職工補充醫療保險或城鄉居民社會醫療保險、城鄉居民大病醫療保險待遇的基礎上，享受“穗歲康”待遇。
（二）除第（一）項以外的其他“穗歲康”被保險人（以下簡稱其他被保險人），屬于廣州市社會醫療保險信息系統結算的，在享受相應醫療保障待遇的基礎上享受“穗歲康”待遇；不屬于廣州市社會醫療保險信息系統結算的，按照以下標準享受“穗歲康”待遇：
1. 其他被保險人醫療保障待遇高于廣州市職工社會醫療保險待遇（含職工重大疾病醫療補助，下同）的，在享受相應醫療保障待遇的基礎上享受“穗歲康”待遇；
2. 符合以下情形之一的按照廣州市職工社會醫療保險待遇計算后享受“穗歲康”待遇：
（1）其他被保險人醫療保障待遇低于廣州市職工社會醫療保險待遇的；
（2）其他被保險人不享受社會醫療保險或其他醫療保障待遇的，符合廣州市職工社會醫療保險政策規定的合規醫療費用。
二、待遇種類
（一）住院和門特基本醫療費用補償
在保障期內，被保險人按照規定在定點醫療機構住院和進行門診特定病種門診治療發生的基本醫療費用中，個人負擔費用年度累計1.6萬元以上部分，由“穗歲康”支付80%，年度累計最高支付限額為100萬元。
個人負擔費用是指：社會醫療保險基本醫療費用中起付標準及以下費用、共付段個人按照比例支付的費用。
被保險人進行指定手術單病種治療所產生醫療費用，與廣州市社會醫療保險待遇同步，按照住院待遇進行理賠結算。（下同）
（二）住院合規藥品費用和檢驗檢查費用補償
在保障期內，被保險人按照規定在定點醫療機構住院發生的確因病情需要使用的合規藥品費用和檢驗檢查費用中，個人負擔費用年度累計1.6萬元以上部分，由“穗歲康”支付70%，年度累計最高支付限額為100萬元。
個人負擔費用是指：個人按照規定比例先自付的藥品和檢驗檢查費用、超社會醫療保險限額標準的藥品和檢驗檢查費用、超出社會醫療保險藥品目錄限制支付范圍的藥品費用、社會醫療保險目錄外且不屬于負面清單的藥品和檢驗檢查費用。
超社會醫療保險限額標準的藥品和檢驗檢查費用是指：超社會醫療保險年度最高支付限額以上費用、城鄉居民社會醫療保險超單次住院檢驗檢查支付限額以上的費用、超社會醫療保險目錄中部分藥品支付標準以上的費用。
被保險人在各種特種（需）病區、外賓華僑、港、澳病區住院所發生的藥品費用和檢驗檢查費用不納入本項支付范圍。
（三）門診合規藥品費用補償
在保障期內，被保險人按照規定在選定的定點醫療機構或指定?？漆t療機構進行普通門（急）診和門診特定病種治療，確因病情需要發生的合規藥品費用中，個人負擔費用由“穗歲康”按照下列標準支付，年度累計最高支付限額為30萬元。
個人負擔費用是指：個人按照規定比例先自付的藥品費用、超社會醫療保險限額標準的藥品費用、不屬于社會醫療保險藥品目錄限制支付范圍的藥品費用、社會醫療保險目錄外且不屬于負面清單的藥品費用。
超社會醫療保險限額標準的藥品費用是指：超社會醫療保險年度最高支付限額以上費用、超門診月度/年度限額以上費用、超門診特定病種統籌基金最高支付限額以上費用、超社會醫療保險目錄中部分藥品支付標準以上的費用。

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