1. 首頁 > 生活百科 > >

2022年度穗歲康理賠細則( 二 )

生活百科醫療保險


被保險人在特需醫療門診就診發生超出社會醫療保險支付范圍和標準的藥品費用不納入本項支付范圍 。
1. 使用協議期內談判藥品、符合指定適應癥范圍的創新藥品發生的合規藥品費用（含憑定點醫療機構相關?？漆t師處方到指定藥店購買并在定點醫療機構門診治療使用的創新藥品費用）中，個人負擔費用年度累計1.6萬元以上部分，由“穗歲康”支付60% 。
指定創新藥品目錄、適應癥范圍、購買創新藥品指定藥店清單請關注“穗歲康”公眾號咨詢；創新藥品在進入社會醫療保險藥品目錄或協議期內談判藥品目錄后自動退出創新藥品目錄 。
2. 使用其他藥品發生的合規費用中，個人負擔費用年度累計4.5萬元以上部分，由“穗歲康”支付50% 。
（四）特定被保險人醫療費用補償
1. 特殊醫用耗材費用補償
在保障期內，18周歲及以下的被保險人，經三級定點醫療機構內分泌?？聘敝魅渭耙陨厢t師開具診斷證明患有1型糖尿病的，在定點醫療機構及指定藥店購買胰島素泵主機及相關耗材所產生的費用中，個人負擔費用由“穗歲康”支付70% 。其中，胰島素泵主機最高支付限額4.2萬元，被保險人3年內（2021-2023年）限報一次；使用胰島素泵相關耗材費用最高支付限額3,250元/季度 。
相關耗材是指：儲藥器、管路、血糖試紙 。
購買胰島素泵及相關耗材指定藥店清單詳見附件1 。
2. 指定精神分裂癥患者使用長效針劑費用補償
在保障期內，被保險人屬于廣州市衛生健康部門認定的精神分裂癥患者長效針劑治療名單內的不規律服藥或3級以上精神分裂癥患者，確因病情需要使用棕櫚酸帕利哌酮注射液（善思達）或棕櫚帕利哌酮酯注射液（善妥達）等治療發生的長效針劑藥品費用，個人負擔部分由“穗歲康”支付100% 。
符合本項待遇責任的費用，不設年度最高支付限額，不納入其他待遇累計計算 。
3. 見義勇為人身傷害醫療費用補償
在保障期內，經廣州市有關部門認定為廣州市行政區域內見義勇為的被保險人，因見義勇為遭受人身傷害，在救治期間的醫療費、護理費等合規醫療費用，個人負擔部分由“穗歲康”支付100%，年度累計最高支付限額為10萬元 。
4. 指定病種篩查費用補償
在保障期內，屬于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、大腸癌等指定病種篩查范圍的被保險人，在指定篩查醫院進行指定病種篩查發生的符合規定的篩查費用，由“穗歲康”資金最高支付每人100元／年，篩查費用低于100元的按實際費用的80%支付 。
相關篩查項目限普通門診篩查，如已發生普通門診社會醫療保險統籌報銷的檢查費用不納入本項目報銷范圍 。
指定病種篩查范圍及篩查項目見附件2，指定篩查醫院見附件3 。
三、特別約定
（一）待遇核算
“穗歲康”的待遇核算在享受相應社會醫療保險或其他相應醫療保障待遇后進行 。
屬于享受廣州市醫療救助待遇的被保險人，享受“穗歲康”待遇后，再按照規定享受醫療救助待遇 。
住院發生的醫療費用按照被保險人出院日期結算“穗歲康”待遇 。
（二）異地就醫
符合相應社會醫療保險異地就醫相關政策規定的被保險人，在異地定點醫療機構進行住院、門診特定病種和普通門（急）診治療發生的個人負擔合規醫療費用，按規定納入“穗歲康”報銷范圍 。
（三）整體不予支付的情形
1. 被保險人不按照相應社會醫療保險有關規定就醫發生的醫療費用（含未經確認的長期異地就醫、異地轉診、臨時異地就醫發生住院、門診特定病種、普通門（急）診的醫療費用等），“穗歲康”不予支付 。

相關經驗推薦