1. 首頁 > 生活百科 > >

中山市城鎮職工醫保報銷比例是多少 中山市城鎮職工醫保補助辦法

生活百科門診

中山市城鎮職工醫保報銷比例是多少？
職工醫保報銷包括住院報銷和門診報銷 。
職工基本醫療保險參保人按規定享受以下住院統籌待遇：
（一）住院統籌待遇起付標準 。參保人每次住院需自付住院起付標準以下的醫保費用 。一級以下定點醫療機構400元/次 ， 二級定點醫療機構600元/次 ， 三級定點醫療機構800元/次 。同一醫保年度 ， 參保人因病情需要市內轉院（僅限本市上下級定點醫療機構間）由轉出定點醫療機構按規定為其辦理轉院手續后 ， 參保人于次日內在轉入定點醫療機構辦理入院手續的 ， 可連續計算住院起付標準 。
（二）住院統籌待遇支付比例 。參保人住院發生超過起付標準的醫保費用 ， 職工基本醫療保險統籌基金按以下規定支付：1．統賬結合職工基本醫療保險參保人 ， 一級以下定點醫療機構支付95% ， 二級定點醫療機構支付92% ， 三級定點醫療機構支付90% ， 其余部分由個人自付 。2．單建統籌職工基本醫療保險參保人 ， 一級以下定點醫療機構支付92% ， 二級定點醫療機構支付90% ， 三級定點醫療機構支付85% ， 其余部分由個人自付 。
（三）日間手術統籌待遇 。參保人在日間手術期間 ， 按規定登記后 ， 在指定定點醫療機構發生的醫保費用 ， 納入職工基本醫療保險住院統籌待遇結算 ， 起付標準在本市相應等級定點醫療機構起付標準基礎上降低200元 ， 支付比例按本市相應等級定點醫療機構住院標準執行 。參保人跨月住院的 ， 以出院日期所在醫保年度的住院起付標準、支付比例和年度最高支付限額結算 。參保人跨醫保年度住院的 ， 可在醫保年度的最后5個工作日向定點醫療機構申請分段結算1次 ， 分段結算后按新入院享受本市職工基本醫療保險待遇 。
門診統籌待遇包括普通門診統籌待遇和門診特定病種統籌待遇 。
（一）普通門診統籌待遇 。
1．普通門診統籌建立分級診療制度 。參保人應當選定一家鎮街社區定點醫療機構管理機構 ， 該管理機構管轄范圍內的所有社區定點醫療機構及相關聯的鎮街級定點醫療機構均為其就醫點 。參保人選定的社區定點醫療機構管理機構所在鎮街未設鎮街級定點醫療機構的 ， 只可在該鎮街范圍內社區定點醫療機構就醫 ， 到其他鎮街定點醫療機構就醫的 ， 職工基本醫療保險統籌基金不予支付 。醫療門診部及本市直屬（含直管）醫療機構下轄門診部 ， 暫不納入普通門診統籌服務范圍 。參保人如需變更就醫選點的 ， 應當按有關規定辦理變更手續 ， 自辦理變更手續的次月起 ， 到變更后的定點醫療機構就醫 ， 按本辦法規定享受相應的普通門診統籌待遇 。
2．普通門診統籌待遇不設起付標準 。
3．統賬結合職工基本醫療保險參保人 ， 在選定的鎮街社區定點醫療機構就醫發生的醫保費用 ， 職工基本醫療保險統籌基金支付80% ， 個人自付20%；在選定的鎮街級定點醫療機構就醫的 ， 職工基本醫療保險統籌基金支付60% ， 個人自付40%；未經轉診直接到本市直屬（含直管）定點醫療機構就醫發生的醫保費用 ， 職工基本醫療保險統籌基金支付40% ， 個人自付60%；除緊急救治和搶救外 ， 到非選定的其他醫療機構就醫的 ， 職工基本醫療保險統籌基金不予支付 。單建統籌職工基本醫療保險參保人 ， 在選定的鎮街社區定點醫療機構就醫發生的醫保費用 ， 職工基本醫療保險統籌基金支付70% ， 個人自付30%；在選定的鎮街級定點醫療機構就醫的 ， 職工基本醫療保險統籌基金支付20% ， 個人自付80%；除緊急救治和搶救外 ， 未經轉診直接到本市直屬（含直管）定點醫療機構或到非選定的其他醫療機構就醫的 ， 職工基本醫療保險統籌基金不予支付 。建立普通門診轉診制度 。因病情需要 ， 參保人從社區定點醫療機構轉診到相關聯的鎮街級定點醫療機構就醫的 ， 享受社區定點醫療機構同等待遇；再從鎮街級定點醫療機構轉診到本市直屬（含直管）定點醫療機構就醫的 ， 享受鎮街級定點醫療機構同等待遇 。如參保人選定的社區定點醫療機構管理機構所在鎮街未設鎮街級定點醫療機構的 ， 可從社區定點醫療機構直接轉診到本市直屬（含直管）定點醫療機構就醫 ， 享受鎮街級定點醫療機構同等待遇 。參保人在非選定的本市醫療機構緊急救治和搶救發生的門診醫保費用 ， 按普通門診轉診到本市直屬（含直管）定點醫療機構就醫待遇標準執行 。

相關經驗推薦