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實施日期： 2022年12月01日
失效日期： 2026年12月31日
廣州市醫療保障局 廣州市財政局 廣州市衛生健康委員會關于廣州市職工醫療保險和生育保險待遇標準的通知
各有關單位、醫療保障定點醫療機構：
為進一步完善我市職工醫療保險和生育保險制度 ， 維護參保人員醫療保障權益 ， 依據《廣東省職工生育保險規定》、《廣州市社會醫療保險規定》、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）有關規定 ， 結合本市實際 ， 經市人民政府同意 ， 現就我市職工醫療保險和生育保險有關待遇標準通知如下：
一、職工基本醫療保險待遇
（一）職工基本醫療保險先自付比例
職工基本醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）使用基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材 ， 個人先自付費用比例按以下規定執行：
1.職工基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付的住院、普通門診（含急診 ， 下同）以及惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤化學治療（含生物靶向藥物治療）、惡性腫瘤輔助治療（放射治療、化學治療、生物靶向藥物治療期間）、惡性腫瘤（非放化療）、急診留院觀察、家庭病床等門診特定病種中的乙類藥品 ， 個人先自付費用比例為5% ， 若屬于國家基本藥物 ， 個人先自付費用比例為零 。
統籌基金非全額支付的住院、普通門診以及前款所述門診特定病種中的醫療服務項目和醫用耗材 ， 個人先自付費用比例分別為治療項目10%、檢查項目15%、可單獨收費的一次性醫用材料10%、安裝各種人造器官和體內置放材料20% 。
2.統籌基金支付的除本條第1點所述門診特定病種外的其他門診特定病種費用 ， 應當符合本市社會醫療保險門診特定病種藥品、醫療服務項目和醫用耗材范圍 ， 個人先自付費用比例為零；但不屬于國家基本藥物的國家談判藥品 ， 個人先自付費用比例為5% 。
（二）職工基本醫療保險住院待遇
1.起付標準
對參保人員每次住院發生的基本醫療費用 ， 統籌基金設定起付標準 。起付標準及以下部分統籌基金不予支付 ， 由個人全額負擔 。在職職工和退休人員的起付標準相同 。具體標準如下：
因精神病在本市精神病專科醫療機構或者指定綜合性醫療機構精神病專區住院治療的 ， 起付標準為0元 。
其他在一、二、三級定點醫療機構（以下簡稱醫療機構）住院的起付標準分別為250元、500元、1,000元；但若是在專科醫院連續住院治療結核病的 ， 每超過180天需重新計算一次起付標準 ， 其他連續住院情形治療時間每超過90天需重新計算一次起付標準 。
2.支付比例
參保人員住院發生的基本醫療費用 ， 起付標準以上部分由統籌基金和個人按比例共同分擔：
在職職工在一、二、三級醫療機構住院 ， 統籌基金支付比例分別為90%、85%、80%；
退休人員在一、二、三級醫療機構住院 ， 統籌基金支付比例分別為93%、89.5%、86% 。
（三）職工基本醫療保險門診特定病種待遇
1.對參保人員按規定就醫發生的門診特定病種基本醫療費用 ， 設定起付標準如下：
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