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岳陽市城鄉居民大病保險實施細則 岳陽市城鄉居民大病保險實施細則最新

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為進一步完善多層次醫療保障體系，規范城鄉居民大病保險制度，根據《湖南省醫療保障局 湖南省財政廳 湖南省衛生健康委員會 中國銀行保險監督管理委員會湖南監管局關于印發〈湖南省城鄉居民大病保險實施辦法〉的通知》（湘醫保發〔2021〕41號）精神，結合我市實際，制定本實施細則 。
一、籌資機制
（一）籌資標準 。根據參保患者大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定各年度大病保險的具體籌資標準 。大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉居民醫保籌資總額的10%以內 。2022年大病保險年度籌資標準按每人每年75元執行，以后年度如需調整，由市醫療保障局會同市財政局測算，報市政府批準后實施 。
（二）資金來源 。資金直接從城鄉居民基本醫保基金中劃撥 。如出現資金不足時，在確定下年度城鄉居民醫保籌資標準時統籌考慮 。
（三）統籌方式 。大病保險嚴格實行市級統籌，統一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風險能力 。
二、保障水平
（一）保障范圍 。大病保險的保障對象為參加城鄉居民基本醫保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員） 。參保人員患病或意外傷害發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫保按規定支付后，個人負擔的政策范圍內醫療費用由大病保險按規定比例支付 。
（二）支付范圍 。
1.參保人員住院總醫療費用剔除基本醫療保險“三個目錄”之外的全自費費用，并經城鄉居民基本醫保政策報銷后的自付費用 。
2.參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業保險理賠的交通事故的政策范圍內醫療費用，以及經相關部門認定，按比例剔除應由第三方負擔后的醫療費用，先按基本醫保政策規定視同疾病納入基本醫療保險支付（含醫保部門委托商業保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內醫療費用納入大病保險支付范圍 。
3.門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫療保險政策規定不予支付的其他醫療費用暫不納入大病保險支付范圍 。
（三）起付標準 。2022年大病保險起付線為15000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線為7500元 。以后年度如需調整，由市醫療保障局會同市財政局按省定標準測算后，報市政府批準后實施 。
（四）支付比例 。對參保人員一個自然年度內累計個人負擔的納入大病保險保障范圍內的醫療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85% 。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，各段報銷比例分別提高5個百分點 。
（五）補償限額 。大病保險年度最高支付限額為40萬元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線 。
三、經辦服務
（一）承辦單位 。由市醫療保障局會同市財政局從省級招標確定的7家承辦全省大病保險的商業保險機構選定4家承辦全市大病保險，報市政府批準后簽訂承辦服務框架性協議，承辦期限為3年 。
（二）服務協議 。根據全省統一的合同范本，由市醫療保障局與具體承辦的大病保險承辦機構簽署保險服務協議，明確雙方責任、權利和義務，合同一年一簽 。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，按照約定提前終止或解除協議，并依法追究責任 。保險服務協議簽署后應在3個工作日以內報省級醫療保障行政部門、屬地銀行保險監管部門備案 。

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