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岳陽市城鄉居民大病保險實施細則 岳陽市城鄉居民大病保險實施細則最新( 二 )

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（三）承辦費用 。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準費用按當年大病保險籌集資金總額的3%計取；建立管理控費激勵機制，大病保險費結算后（包括扣除承辦費用后）有結余的，根據年度考核等次，分檔提高當年承辦費標準 。具體為：結余在當年籌資總額5%以內時，不提高承辦費；結余超過當年籌資總額5%（含5%）—10%時，年度考核優秀的單位承辦費率為4%，年度考核優良的單位承辦費率為3.5%，其他不提高承辦費；結余超過當年籌資總額10%（含10%）以上時，年度考核優秀的單位承辦費率為5%，年度考核優良的單位承辦費率為4%，其他不提高承辦費 。
（四）資金管理 。大病保險承辦機構要規范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力 。要加強專業隊伍建設，與各級醫療保障部門密切協作，建立大病保險聯合辦公機制 。要充分發揮大病保險承辦機構服務網絡優勢，加強對意外傷害醫療費用現場調查核實，對異地就醫的住院醫療費用實地監督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫療費用進行全面復核復審 。除特殊困難群體“一站式”結算工作需要外，大病保險補償資金應按照銀行保險監管部門的要求，由大病保險承辦機構直接與定點醫療機構結算并向其支付，或者直接支付給被保險人 。
（五）服務提升 。完善大病保險信息管理系統，做好與基本醫保信息系統有效對接，穩步推行全省范圍內大病保險與基本醫保、醫療救助在定點醫療機構同步“一站式”即時結算 。大病保險承辦機構應建立與“一站式”結算相適應的全流程資金管控機制 。要切實加強內部管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率 。要強化服務意識，優化服務流程，為參保人員提供優質、高效、便捷的大病保險經辦服務 。
四、監督管理
（一）運行監管 。市醫療保障局根據《岳陽市城鄉居民大病保險業務經辦規范》和《岳陽市城鄉居民大病保險服務考核評分辦法》組織開展大病保險承辦機構的考核，年度考核結果作為續簽大病保險服務協議、大病保險業務招投標和承辦費用結算的重要參考依據，引導大病保險承辦機構提高服務質量和水平 。財政部門要會同相關部門建立健全大病保險的財務列支和會計核算辦法 。銀行保險監管部門要督促大病保險承辦機構規范運行和管理服務，加強服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為 。衛生健康部門要組織制定疾病臨床路徑，強化診療規范；要加大對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管力度，有效防止醫療費用不合理增長 。大病保險承辦機構可以通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用監督 。政府相關部門和大病保險承辦機構要按照各自職能職責協助做好城鄉居民大病保險工作，加強參保人員個人信息安全保障 。因城鄉居民基本醫保政策調整等客觀原因出現的政策性虧損，由城鄉居民基本醫保基金承擔；因經營管理不到位導致的管理性虧損，由大病保險承辦機構承擔；因發生區域性重大疾病等不可預見的因素，導致大病保險費用超支的，由市醫療保障局、市財政局與大病保險承辦機構提出具體解決方案，報市政府審定后實施 。
（二）第三方評估 。市醫療保障局會同市財政局建立大病保險第三方評估機制，通過政府購買服務方式，委托具有相應資質和能力的第三方機構，每兩年對全市大病保險運行及大病保險承辦機構管理服務情況進行全面評估，形成評估報告，作為完善大病政策、選定承辦機構的參考依據 。對評估中發現的違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任 。評估所需經費列入財政年度預算 。

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