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江門社保醫療報銷比例 2023年度江門職工醫保待遇標準( 二 )

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注：
1.參加職工醫保參保人在選定一家一級及以下定點醫療機構基礎上 ， 可在二級或三級定點醫療機構中再選定一家 ， 享受普通門診待遇 ， 由職工醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。
2.當月累計未達到最高支付限額 ， 可結轉到下月使用;年度累計未達到最高支付限額 ， 不可結轉下年度使用 。參保人門診定點機構選定后 ， 基本醫療保險年度內原則上不得變更 。下一基本醫療保險年度需變更的 ， 應在本年10月至12月辦理變更手續 。未辦理變更手續的 ， 視為繼續選定原門診定點機構 。
3.表中“二級或三級”“辦理轉診手續”是指參保人員經一級及以下選定醫療機構轉診后30日內(即每次門診轉診的有效期為30日 ， 超過有效期需重新辦理轉診手續 ， 方可按轉診的基金支付比例享受待遇 ， 下同)在本人選定的二級或三級定點醫療機構就醫的情形 。4.表中“非選定的定點醫療機構”“辦理轉診手續”是指參保人員經選定醫療機構轉診后30日內在非選定的定點醫療機構就醫的情形 。
三、職工醫保門診特定病種待遇
職工醫保門診特定病種待遇特定病種類別特定病種范圍基金累計支付限額基金支付比例一類1.精神分裂癥；2.分裂情感性障礙；3.持久的妄想性障礙（偏執性精神?。?；4.雙相（情感）障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.精神發育遲滯伴發精神障礙；7.惡性腫瘤(放療)；8.惡性腫瘤(化療 ， 含生物靶向藥物、內分泌治療)；9.慢性腎功能不全（血透治療）；10.慢性腎功能不全（腹透治療）；11.腎臟移植手術后抗排異治療；12.心臟移植手術后抗排異治療；13.肝臟移植手術后抗排異治療；14.肺臟移植手術后抗排異治療；15.其他器官移植抗排異；16.造血干細胞移植后抗排異治療；17.肺動脈高壓；18.血友??；19.耐多藥肺結核 。按住院費用結算方式由基金按規定支付 ， 不設起付標準 。二類20.重型β地中海貧血；21.丙型肝炎（HCV RNA陽性）；22.多發性硬化 。23.骨髓增生異常綜合癥；24.骨髓纖維化；25.C型尼曼匹克病；26.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；27.肢端肥大癥；28.克羅恩??； 29.潰瘍性結腸炎；30.新冠肺炎出院患者門診康復治療 。10200元/季度1.本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為84% 。三類31.慢性腎功能不全（非透析治療）；32.惡性腫瘤（非放療化療）；33.艾滋??；34.肝硬化；35.活動性肺結核；36.再生障礙性貧血；37.慢性乙型肝炎；38.腦血管疾病后遺癥；39.系統性紅斑狼瘡；40.慢性阻塞性肺疾??； 41.強直性脊柱炎；42.濕性年齡相關性黃斑變性；43.糖尿病黃斑水腫；44.視網膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；45.脈絡膜新生血管；46.銀屑?。?200元/季度2.本市其他定點醫療機構基金支付比例為80% 。四類47.冠心病；48.糖尿?。?9.高血壓?。?0.精神?。ㄖ匦跃窦膊〕猓?；51.癲癇；52.帕金森??；53.類風濕關節炎；54.慢性心功能不全；55.支氣管哮喘 。1200元/季度
注：
1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫療費用季度實際基金支付累計額 。職工醫保參保人享受門診特定病種待遇 ， 由職工醫?；鸢匆幎ㄖЦ?。
2.職工醫保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的 ， 取較高病種季度支付限額增加360元 。
3.當季度累計最高支付限額 ， 均不能結轉下季度使用 。
4.門診特定病種人員到市外定點醫療機構就診等情形 ， 支付比例低于本市相同級別醫療機構10個百分點;急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫療機構就診 ， 支付比例低于本市三級定點醫療機構10個百分點 。

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