徐州市長期護理保險實施細則
第一章 總則
第一條 為全面貫徹實施長期護理保險制度，規范和統一我市長期護理保險(以下簡稱“長護險”)經辦服務管理工作，根據《市政府辦公室關于印發徐州市長期護理保險實施方案的通知》(徐政辦發〔2021〕86號)，制定本實施細則 。
第二條 長護險堅持公平協調的原則，全市統一基本政策、待遇標準、經辦管理、定點管理、信息系統 。
第三條 職責分工
(一)徐州市醫療保障局為長護險主管部門，負責長護險的組織實施 。各縣(市)、銅山區、賈汪區醫療保障局負責各參保地長護險組織實施工作 。
(二)市以及各縣(市)、銅山區、賈汪區醫療保險基金管理中心為長護險經辦機構(以下簡稱經辦機構) ， 負責各參保地長護險的經辦管理事務 ， 具體包括長護險參保登記、基金籌集、管理和使用;長護險協議照護服務機構(以下簡稱服務機構)的準入、管理;開展承辦長護險經辦業務的商業保險機構(以下簡稱承辦機構)的招標、協議簽訂和管理、監督指導和考核等工作;指導并監督承辦機構以協議方式擇優選定符合資質的專業評估機構(以下簡稱評估機構)開展失能評定工作 。
(三)承辦機構在經辦機構的指導和監督下，負責承辦長護險的具體事務，具體包括失能(失智)評估申請的受理，并組織指導評估機構開展失能評估工作;服務機構、評估機構協議管理工作;長護險費用結算、待遇支付工作;參與長護險信息系統建設;負責長護險政策宣傳和待遇享受人員跟蹤回訪工作;協助做好長護險政策調整、經辦服務能力提升等調查研究工作;經辦機構安排的其他工作 。
(四)評估機構受承辦機構的委托，根據失能(失智)等級評估標準和管理辦法，對參保人員提出的失能申請進行評估，包括組織評估、現場走訪、結論書出具等工作 。評估機構不得同時作為服務機構 。
(五)服務機構負責按照服務協議的約定，利用專業技術和服務力量，為符合條件的失能(失智)人員享受長護險待遇提供基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等服務 。
第二章 參保和費用繳納
第四條 長護險參保對象為全市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險(以下分別簡稱職工醫保、居民醫保)參保人員 。按照基本醫療保險的相關規定，分別在相應參保地參保、繳費 。職工醫保參保單位和參保人員在辦理參保手續時，同步辦理長護險的參保登記 。經辦機構在辦理居民醫保參保手續時，同步辦理長護險的參保登記 。
第五條 長護險基金由個人繳納、財政補助、基本醫療保險統籌基金劃入三部分組成 。2022年起籌集標準為每人每年70元，其中個人每人每年繳納20元，醫保統籌基金籌集每人每年30元，政府財政補助每人每年20元 。
長護險基金以年度為單位一次性籌集 。暫按參保地分別繳入各地財政專戶 。參加職工醫保的個人繳納部分 ， 每年1月底前由經辦機構統一從醫療保險個人賬戶中劃轉當年度參保費用，個人賬戶資金余額不足時 ， 從下期賬戶劃入額中抵扣 。新參保人員參保當月，按全年標準一次繳清當年費用 。未建立個人賬戶的參保人員 ， 應在每年繳納職工大額醫療費用補助費時一并繳納 。參加居民醫保的個人繳納部分，在繳納居民醫保費時一并繳納 。
醫療救助對象、喪失勞動能力的殘疾人員(指持有殘聯核發的第二代殘疾人證 ， 且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人，下同)、參加居民醫保的70周歲以上老年人以及徐州市農村計劃生育家庭獎勵、扶助對象個人參保費用由政府全額補助 。
醫保統籌基金籌集部分，每年年初按照參加長護險的職工醫保和居民醫保人數列入基金支出預算 。
政府財政補助部分，按照各參保地參加長護險的職工醫保和居民醫保人數 ， 每年年初由各參保地財政部門從財政預算安排資金中劃入 。市主城區(云龍區、泉山區、鼓樓區)按照居民醫保財政補助政策，由市、區兩級分擔 。
第六條 參保人員自參保繳費到賬即可申請享受繳費年度的長護險待遇 。2022年起，新參加我市基本醫療保險和長護險人員(新參保人員)設置6個月待遇享受等待期 ， 自醫保信息系統獲取參保人員足額繳費信息的次日起開始計算 。參保人員欠費期間不享受長護險待遇，補繳欠費到賬后方可繼續享受相關待遇，欠費期間待遇不追溯(職工醫保參保人員從個人賬戶劃轉繳費的 ， 劃轉之前不作為欠費;居民醫保參保人員在居民醫保集中繳費期之后繳費的，視為欠費) 。欠費3個月以上補繳欠費的，視為新參保人員 。
第七條 在同一結算年度內(結算年度同基本醫療保險)，長護險參保人員在職工醫保和居民醫保間轉換參保 ， 或在市內轉換參保地的，轉換后不需再繳納當年度的長護險參保費用 。職工醫保轉居民醫保的，次年1月份集中辦理退費 。
第三章 失能評定
第八條 經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月及以上的參保人員，由其近親屬、監護人攜帶申請人有效身份證件、社會保障卡或銀行卡(存折)以及其近親屬、監護人的有效身份證件原件及復印件 ， 按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的病歷、檢查檢驗報告等材料，填寫《徐州市長期護理保險參保人員失能(失智)評定申請表》，向“徐州長護”APP、承辦機構服務窗口或服務機構(以下簡稱“受理窗口”)提出申請 。
第九條 受理窗口接到申請后，應對申請人提交的材料進行審核 。申請人提供材料不完整的，受理窗口應當當場一次性告知申請人需要補正的全部材料 。
第十條 有下列情形的 ， 不予受理失能評估申請：
(一)未參加徐州市長護險的;
(二)失能(失智)相關疾病治療期未滿6個月的;
(三)距上次評估結論作出之日起，未滿6個月的;
(四)因第三人完全責任導致失能的;
(五)申請材料不全或提供虛假材料的 。
第十一條 評估機構按照國家醫保局印發的《長期護理失能等級評估標準》對失能人員進行評定 。評定結論分6個等級，0級為基本正常 ， 1級為輕度失能，2級為中度失能，3-5級為重度失能 。失能失智評估結論應當在受理申請后20個工作日內作出 ， 有效期為2年 。參保人員應在有效期屆滿前2個月內重新提出失能評估申請，通過信息系統上傳相關資料，包括：國家統一的《長期護理失能等級自評表》、近期的出院小結、不少于一分鐘的視頻(包括簡短自我介紹姓名、年齡 ， 家人攙扶行走、自行穿衣、進食、床椅移位等，無法上傳視頻的可申報上門復評)經失能復評符合規定的，有效期重新計算 。不上傳申請材料的、材料不齊的停止享受長護險待遇 。
失能(失智)評估、復核、復評按每人每次不高于200元標準(集中或通過視頻鑒定模式鑒定的不高于120元) ， 從長護險基金列支 。
第四章 待遇支付
第十二條 經評估符合重度失能(失智)和中度失能人員可以自評估結論作出次月1日起按規定享受長護險待遇 。
第十三條 照護服務方式為入住服務機構接受照護服務、居家接受服務機構提供上門照護服務和親情照護相結合2種，參保人員擇一享受，不同照護方式和待遇不可同時享受 。
第十四條 選擇入住服務機構照護床位的，可以憑參保人員有效身份證件、評估結論，到服務機構辦理入住手續 。
第十五條 選擇居家接受服務機構提供上門照護服務的，憑有效身份證件、評估結論 ， 到提供居家上門照護的服務機構簽訂照護服務合約，明確相關服務項目、服務內容、服務頻次、服務時間及雙方的權利、義務和責任免除等條款 。
重度失能(失智)人員每月可以享受12次上門照護服務，中度失能人員每月可以享受8次上門照護服務 。
選擇協議照護服務機構提供的上門照護服務和親情照護相結合的形式享受待遇的 ， 每月可以享受4次上門照護服務 。
第十六條 本細則實施前已享受長護險待遇的人員，自2022年1月至6月可全額享受親情照護補貼(即重度失能600元、中度失能300元) ， 在此期間同步接受親情照護培訓，獲取培訓合格證書 。在2022年6月30日后仍未獲得培訓合格證書的，按照80%的比例領取親情照護補貼(即重度失能480元、中度失能240元);并從獲取培訓合格證書的次月起全額享受親情照護補貼 。
僅選擇享受親情照護補貼的(辦理異地就醫備案的參保人員除外)，應當首先接受不少于2個月、不少于8次的上門照護服務，由上門服務機構專業護理人員對親情照護人員進行培訓 。
第十七條 失能人員失能情況發生變化，經評定為新的失能等級的，從評定結論下達的次月1日起按照新的失能等級享受長期照護保險待遇 。選擇或取消服務機構上門照護服務的，自變更的次月1日起生效;其他變更業務，自變更當天起享受變更后的待遇 。
第十八條 參保人員享受長護險待遇期間，可以同時享受由醫?；鹬Ц兜拈T診統籌待遇，但不得同時享受住院待遇(入住養老機構的失能人員可享受家庭病床待遇)，也不得同時享受由工傷保險、生育保險支付的相關醫療待遇 。同時符合經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼條件的失能(失智)人員，擇高享受一種待遇 。
第十九條 參保人員因病情好轉、死亡或其他原因應當停止享受長護險待遇的，服務機構、參保人員或其近親屬、監護人應當及時辦理長護險待遇終止手續 。
第二十條 參保人員發生應由第三方依法承擔的護理、康復及照護費用 ， 以及按照其他政策已享受護理補貼的照護費用，長護險基金不予支付 。第三方不支付或者無法確定第三方，且參保人員經評定達到待遇享受條件的 ， 參照基本醫療保險有關規定，長護險基金可以先行支付 ， 經辦機構有權向第三方追償 。
第五章 服務與管理
第二十一條 承辦機構、服務機構、評估機構應按照協議(合同)要求配備必要的設備、場所、人員和信息系統，確保管理、服務質量和信息安全 。經辦機構和服務機構、評估機構之間簽訂的服務協議一般一年一簽 ， 也可以適當延長 。
第二十二條 參照基本醫療保險定點醫藥機構管理模式，全市統一長護險定點服務機構管理 。
第二十三條 服務機構在為參保人員提供照護服務時，應當認真核對參保人員身份，做好綜合評估、階段評價等工作，按照規定要求提供照護服務 。在顯著位置公示本機構服務項目、服務內容、服務周期、收費標準等信息 ， 不得對享受長護險待遇人員提高收費標準 。
第二十四條 服務機構應當每日做好照護服務記錄，登記照護服務項目和費用明細，妥善保管存檔 。開展醫療護理服務項目的 ， 應當按照衛健行政部門的相關規定進行記錄、存檔 。
第二十五條 逐步推進照護服務精細化、標準化管理，制定照護服務標準和考核評價標準，建立照護服務與參保人員滿意度和服務質量保證金相掛鉤的結算支付機制 。
第二十六條 照護服務費用中，應當由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給服務機構;應當由長護險基金支付的費用 ， 由承辦機構與服務機構按月結算 。經辦機構和承辦機構應當按規定做好服務機構、評估機構的監督管理工作 。不符合長護險規定的，長護險基金不予支付 ， 已經支付的予以追回;符合規定的，月度結算(預留一定比例的服務質量保證金)、年終決算 。
第二十七條 經辦機構按照委托承辦協議的規定，及時將長護險基金撥付至承辦機構 。承辦機構應對長護險基金單獨建賬、單獨核算 。承辦機構的經辦服務費，可以綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素，從長護險基金中按比例或按定額支付 。經辦機構應建立對委托經辦機構的考核與退出機制，預留一定比例委托經辦服務費作為服務質量保證金，于年終考核后結算 。
第二十八條 鼓勵志愿服務組織、人員為失能(失智)人員提供照護服務，探索建立志愿者服務計分等激勵辦法 。
第二十九條 參保人員、服務機構、評估機構及其工作人員、經辦機構工作人員、承辦機構及評估機構工作人員違反長護險管理規定和協議約定的, 根據有關法律法規規章和服務協議等處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任 。
第六章 附則
第三十條 市醫療保障部門可根據試點情況，會同相關部門按照部門職責對本辦法內容進行調整和完善 。
【徐州市照護險政策 徐州市長期護理保險實施細則】第三十一條 本細則自2022年1月1日起施行 。
