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煙臺市醫療保障局 煙臺居民醫保住院保障政策

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煙臺居民醫保住院保障政策
1.居民醫保待遇保障期
在參保繳費期內繳費的參保居民，基本醫療保險待遇保障期為次年1月1日至12月31日 。
各類全日制高等院校在校學生的居民醫療待遇保障期為當年9月1日至次年8月31日，在校期間連續參保的，居民醫療待遇保障期順延至畢業當年的12月31日 。
2.居民醫保待遇保障范圍
居民醫保基金的支付范圍包括：住院醫療保障、門診慢病醫療保障、普通門診醫療保障、生育醫療保障、未成年居民意外傷害門診醫療保障以及大病保險補償保障 。
支付范圍應符合國家、省、市基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄范圍和支付標準及社會保險法律、法規的有關規定 。
3.居民醫保市域內住院就醫保障
參保居民可以在煙臺市醫療保障部門公布的市域內的居民基本醫療保險協議定點醫療機構住院就醫，無需辦理非參保地就醫手續 。在辦理住院手續時，應出示居民身份證或社會保障卡，未成年人可持居民戶口薄，辦理醫保登記手續 。在聯網結算的協議定點醫療機構均可實現即時結算，即在協議定點醫療機構就醫結束后，只需支付個人負擔的醫療費用 。
4.住院報銷標準
在一個醫療保險年度內，參保居民因病住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準至最高支付限額以內的，根據醫院等級按以下標準支付：
(一)按一檔繳費的，在實施基本藥物制度的一級醫院發生的住院醫療費用按83%支付(基本藥物按90%支付)，在未實施基本藥物制度的醫院住院的按60%支付;二級醫院按58%支付;三級醫院按45%支付 。
(二)按二檔繳費的，一級醫院按88%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫院按70%支付，三級醫院按60%支付 。
住院醫療費用報銷的起付標準：一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院800元 。惡性腫瘤患者，在一個醫療保險年度內因放、化療多次住院的，只扣一次起付線 。
5.居民生育醫療保障
參保居民符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次1000元 。
6.居民大病保險補償保障
居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫療保險的人員 。保費由居民基本醫療保險基金統一支付，居民無需另行繳費 。居民大病保險采取按醫療費用額度補償的辦法,對居民一個醫療保險年度發生的住院、門診慢病醫療費用,經基本醫療保險補償后，個人累計負擔的合規醫療費用超過起付標準的部分,由居民大病保險按比例補償 。
起付標準為1.6萬元，個人負擔的合規醫療費用1.6萬元以上(含1.6萬元)、10萬元以下的部分給予60%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予65%的補償;20萬元以上(含20萬元)、30萬元以下的部分給予70%的補償;30萬元(含30萬元)以上的部分給予75%的補償 。一個醫療年度內，大病保險最高支付限額為40萬元 。
對建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人(未脫貧建檔立卡貧困戶中持有中華人民共和國殘疾人證的一級、二級重度殘疾人和三級智力殘疾人、三級精神殘疾人)等貧困人口(以下簡稱“貧困人口”)，居民大病保險的起付標準由6000元降低至5000元，個人負擔的合規醫療費用5000元以上(含5000元)、10萬元以下的部分給予65%補償;10萬元以上(含10萬元)、30萬元以下的部分給予75%補償;30萬元以上(含30萬元)部分給予85%補償 。取消貧困人口居民大病保險年最高支付限額 。
居民大病保險對居民使用特藥后發生的費用，實行單獨補償，起付標準為2萬元，起付標準以上部分給予60%的補償，一個醫療年度內，居民大病保險資金最高給予20萬元的補償 。貧困人口使用大病保險特藥不設起付線 。

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