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職工基本醫療保險的待遇內容 職工基本醫療保險待遇核發辦事指南( 二 )

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(三)常住異地住院確認報銷
【職工基本醫療保險的待遇內容 職工基本醫療保險待遇核發辦事指南】1、參保人異地定居或常住異地(連續一年以上)的，可按規定選擇當地1—3家基本醫療保險定點醫療機構作為本人的定點醫療機構，居住地沒有基本醫療保險定點醫療機構的，可以選擇政府辦的非營利性醫療機構作為本人的定點醫療機構，報醫保待遇核發環節備案;經批準常住異地就醫的，其基本醫療待遇標準與本市內相同 。
2、參保人患病在異地住院時，須在7個工作日內由單位或親屬書面報告市社保經辦機構備案，其住院醫療費用先由個人墊支 。出院之日起180日內提供以下資料辦理申報手續：
(1)由單位填寫的《汕頭市城鎮職工基本醫療保險住院待遇審批表》;
(2)《汕頭市城鎮職工選擇異地就醫定點醫療機構登記表》;
(3)住院病歷入院記錄和出院小結(加蓋醫院印章)、疾病診斷證明書(加蓋醫院印章)、醫療費用收費收據、醫療費用明細清單、主要檢查報告單(復印件);
(4)參保人工商銀行存折賬號和身份證復印件 。
受理后，醫保待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢 。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理，經辦人員應對以上資料進行審查 。對符合條件的，應按經辦程序逐級審批處理 。
三、高額醫療費用補充保險待遇
1、參保人單次住院就醫發生的高額醫療費用在12萬元(含12萬元)以內部分，承保人賠付90%，參保人自付10% 。
2、一個社保年度內多次住院就醫的，每次住院就醫發生的高額醫療費用在12萬元(含12萬元)以內部分，承保人賠付90%，參保人自付10% 。但一個社保年度內承保人對每個參保人的累計最高賠付限額為19.8萬元(含19.8萬元) 。
四、重病醫療費用補助待遇
(一)重病醫療費用補助標準：(1)一個社保年度內重病醫療費用在10萬元以內(含10萬元)的，給予50%的補助;(2)一個社保年度內重病醫療費用在10萬元-15萬元以內(含15萬元)的，給予40%的補助;(3)一個社保年度內重病醫療費用在15萬元-20萬元以內(含20萬元)的，給予30%的補助;(4)一個社保年度內重病醫療費用超過20萬元的部分，不予補助 。
(二)重病醫療費用補助待遇的申報：參保人應當自出院之日起180日內辦理申報手續 。醫保待遇核發環節應要求申辦人提供以下資料：
1、申請人身份證原件及復印件;
2、《手冊》(復印件);
3、申請報告(由所屬單位加具意見);
4、超過高額保險最高限額以上部分醫療費用有效憑證 。
受理后，待遇核發環節應及時辦理 。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理 。
五、其他特殊情況住院待遇核發
(一)機動車損害的外傷人員住院待遇的申報
機動車事故傷害和其他外傷的病人在定點醫療機構住院的，其醫療費用由個人墊付，7個工作日內由單位書面報告市社保經辦機構備案，出院后憑交警處理意見書、門診病歷、住院病歷入院記錄和出院小結、疾病診斷證明書(加蓋醫院印章)等有效資料申報 。
工傷保險和生育保險范圍的醫療費用不列入醫保支付范圍 。
(二)保胎等情況住院醫療費用的申報
保胎住院的，其醫療費用由個人墊支，出院后經確認屬于醫保支付范圍的憑有效資料申報待遇;流產、引產或生育住院的由生育保險基金支付，不列入醫保支付范圍 。
受理后，醫保待遇核發環節應及時辦理 。以上三項業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理 。經辦人員應對所提供資料進行審查 。經核實，符合醫保規定的，住院待遇審批期限為30個工作日 。

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