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職工基本醫療保險的待遇內容 職工基本醫療保險待遇核發辦事指南

生活百科待遇

一、門診特定病種待遇
參保人患特定病種，經市勞動和保障行政部門鑒定符合條件的，自鑒定當月起發生的特定病種門診醫療費用，在起付標準以上至基本醫療費用申報限額內的可以按規定報銷 。
特定病種待遇的申報：符合規定病種及治療項目醫、藥費用每半年報銷一次，申報時間為：每年1月和7月1—10日 。醫保待遇核發環節應要求申辦人提供以下資料：
1、《汕頭市城鎮職工基本醫療保險門診特定病種待遇審批表》;
2、《門診特定病種鑒定表》(首次附正件，第二次以上附復印件);
3、醫療費用收費單據、醫療費用明細清單、主要檢查報告單(復印件);當期(1—6月份或7—12月份)就診的完整門診病歷(復印件);
4、參保人工商銀行存折賬號和身份證復印件 。
受理后，醫保待遇核發環節應在30個工作日內處理完畢 。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理 。經辦人員應認真對以上資料進行審查，符合條件的，在《審批表》上填寫意見并逐級送審 。
二、住院醫療保險待遇
(一)市內住院記帳和結算
參保人因病需在定點醫療機構住院的，須持《手冊》和身份證，在定點醫療機構住院收費處辦理住院記帳手續，按規定預付押金，并將《手冊》和身份證送病區核對后，《手冊》存放病區統一保管，備核查 。在住院3個工作日內，由定點醫療機構將住院參保人的身份、入院疾病診斷電傳醫保待遇核發環節確認(機動車事故傷害、外傷和其他情況不能記帳的病人，其住院基本醫療費用由患者個人先墊付，7個工作日內由所在單位書面報告市社保經辦機構備案) 。經確認符合規定的，給予辦理入院手續，所發生的醫療費用由定點醫療機構按規定記帳 。出院時，定點醫療機構按《規定》及有關管理辦法，計算出全部住院醫療費用中的自付部分，由個人支付，其余部分由市社會保險經辦機構按規定與定點醫療機構結算 。
(二)異地住院確認報銷
1、參保人因病情須轉往市外上級醫院住院就醫的，由我市三級定點醫療機構或指定專科醫療機構副主任以上醫師提出轉診意見，經醫院醫務科、院領導審核后，送市社保經辦機構批準 。經批準轉外就醫的，住院時間一般不超過30天，最長為60天，確因治療需要超過60天的，必須憑就診醫療機構出具病情簡介和疾病證明書申請延期手續 。
2、參保人到異地出差、探親、休假期間患病屬急診救治的，按規定就醫 。需住院的，須在入院7個工作日內由單位或親屬書面報告市社保經辦機構備案 。出院后憑住院病歷入院記錄和出院小結等相關資料辦理確認手續，符合急診救治的，按規定報銷 。
3、經批準轉市外住院或急診外地住院的，醫療費用起付標準以上最高限額以下共付段個人自付比例增加8%(公務員增加4%);
4、參保人患病經批準轉市外住院的，其住院醫療費用先由個人墊支，出院之日起180日內持以下資料到醫保待遇核發環節申報手續：
(1)由單位填寫的《汕頭市城鎮職工基本醫療保險住院待遇審批表》;
(2)醫療費用收費收據、醫療費用明細清單;
(3)住院病歷入院記錄和出院小結(加蓋醫院印章)、疾病診斷證明書(加蓋醫院印章)、主要檢查報告單(復印件)等有效資料;
(4)參保人工商銀行存折賬號和身份證復印件 。
受理后，醫保待遇核發環節應于20個工作日內處理完畢(其中屬探親、出差等情況急診住院的，待遇核發環節應于30個工作日內處理完畢) 。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理，經辦人員應對以上證件及資料進行審查，對符合條件的，應按經辦程序逐級審批處理 。

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