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南通醫保共濟政策解讀最新 南通醫保共濟政策解讀最新版

醫保生活百科

現就《實施方案》解讀如下：
一、制定《實施方案》的背景
我市職工醫保制度從1997年起，建立了社會統籌(即統籌基金)和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診慢特病(含門診特藥)，個人賬戶保障門診常見病和藥品費用 。隨著社會經濟的發展，個人賬戶已逐漸不能適應形勢需要，局限性逐步凸顯 。主要問題是個人賬戶總體累計結余較多但保障功能不足，互助共濟性不夠，家庭成員之間個人賬戶不能共濟使用，造成醫?；鹗褂眯实?，減負效果不明顯 。2021年4月以來，國務院辦公廳和省政府辦公廳先后印發文件，推動建立職工醫保門診共濟保障機制 。
二、制定《實施方案》的依據
《實施方案》主要依據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《醫療保障基金使用監督管理條例》(國務院令735號)、《江蘇省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(蘇政辦發〔2021〕108號)等文件 。
三、《實施方案》出臺目的
深化醫療保障制度改革，改進個人賬戶計入辦法，規范個人賬戶使用范圍并允許家庭成員共濟使用，完善普通門診醫療費用統籌基金支付政策，推動職工醫保門診保障由個人積累模式轉向社會互助共濟模式，建立居民和職工分類保障的門診統籌制度 。改善統籌基金與個人賬戶結構失衡狀況，盤活個人賬戶基金，增強基金門診保障功能，提高基金使用效率，堅持不新增單位和個人繳費，更好地解決“健康的用不上、生病的不夠用”的矛盾，實現制度轉軌，減輕職工醫保參保人員特別是老年人門診醫療費用負擔 。同時，由于普通門診看病可以報銷，可減少為報銷而住院“小病大治”造成醫?；鹋c醫療資源浪費的現象 。
四、什么是職工醫保門診共濟，有何意義?
職工門診共濟是“職工基本醫療保險門診共濟保障機制”的簡稱，是我市實施的職工門診醫療費用的保障方式，職工醫?；鸱謨纱髩K：一是統籌基金，就是醫?；稹按蟪刈印?二是個人賬戶，就是“醫?？ɡ锏腻X” 。門診共濟保障可以簡單理解為一大、一小兩個“共濟” ?！按蠊矟本褪墙㈤T診共濟保障機制，在不新增單位和個人繳費的前提下實現制度轉軌，通過統籌基金報銷職工符合規定的普通門診費用，實現全體參保職工之間的共濟保障，更好解決參保人員特別是老年人門診保障問題，減輕個人醫療費用負擔 。
“小共濟”簡稱家庭共濟，指個人賬戶資金在特定家庭成員之間共享，即個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫時發生的藥品、醫療器械、醫用耗材等費用，及參加居民醫保等的個人繳費，實現家庭成員之間的共濟保障 。
實行門診共濟后，沉積的個人賬戶資金得到盤活，實現互助共享，提高了生病參保人員的門診待遇，緩解個人賬戶資金閑置和門診保障不足的矛盾 。
五、哪些人可以享受職工普通門診統籌待遇，哪些費用納入普通門診統籌支付范圍?
答：參加職工醫保的在職人員和退休人員均可享受普通門診統籌待遇，包括原參加職工醫保住院保險的人員，也可享受普通門診統籌待遇 。普通門診統籌待遇政策規定，設有起付標準、支付限額和支付比例，支持分級診療，支付比例向基層醫療機構傾斜，與此同時，在支付比例上向退休人員傾斜 。
門診統籌執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍 。支付標準和價格政策執行省、市有關規定 。異地就醫的，執行國家和省有關規定(就醫地支付范圍、參保地報銷政策) 。

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