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異地就醫，醫保政策你懂嗎？

小知識醫保政策就醫2011年嗎7月你懂1日

    2011年7月1日實施的《社會保險法》中 ， 基本醫療保險（醫保）包括職工基本醫保、新農合和城鎮居民基本醫保三種醫保制度 。 截至目前 ， 我國城鄉居民參加職工醫保、城鎮居民醫保、新農合醫保的總人數超過13億 ， 總體覆蓋率達到95%以上 ， 可以說 ， 我國已進入“全民皆保”的新時代 。 異地就醫“以外出務工及 異地養老的老年人”為主 異地就醫簡單定義為：參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為 ， 主要指住院治療 。 換句話說 ， 參保人平常在外地打工 ， 生病時在工作所在地就醫 。 統計數據顯示 ， 我國流動人口已接近3億 ， 主要是外出務工者的農民工及其子女、隨子女居住或到外地養老的老年人 。 這類人群主要以跨省打工仔、打工妹、農民工為主 ， 盡管多是年輕人 ， 但患病風險還是有的 ， 住院率達4%左右 。 一旦住院 ， 尤其是患上大病 ， 醫療費用高 ， 往往會導致“因病致貧”或“因病返貧” 。 例如 ， 郴州市統計 ， 異地就醫人數只占參保總人數的0.7% ， 但醫療費用卻占總費用的4.5% 。 由于目前沒有實現醫保基金的省級統籌 ， 更沒有實現醫保結算全國聯網 ， 以致各省各地醫保政策不一致 ， 且對異地就醫都設置了“由參保人員先支付總費用的10%～20%”的規定 ， 其余費用再按參保地政策報銷 。 換句話說 ， 多數情況下在異地住院的個人需自付醫藥費10%～20%不等 ， 住院報銷比例降低10%～20%不等 ， 加上參保人到省內市外定點醫療機構就醫時 ， 必須先墊付現金（因為醫療保險的結算不是簡單的現金交易） ， 再憑住院發票和費用總清單等回到參保地醫保經辦機構按比例報銷 ， 因此參保人經濟負擔很重 。 另據統計 ， 異地就醫人員如轉診轉治的病人中 ， 40%的調查者是因為本地醫療技術欠缺等原因到異地住院治療 。 《社會保險法》規定 ， “社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度 ， 方便參保人員享受基本醫療保險待遇” 。 如今跨省醫保費用即時結算目前還只是九省份試點 ， 這說明已經邁出實質性的一步 。 生活實例 例一 22歲的阿莎系湖南省郴州市某區的農村居民 ， 近三年都參加了郴州市城鄉居民醫保 。 今年春節后 ， 她與同齡人一起到廣東省珠海市某民營企業務工 ， 工廠幫她購買了珠海市城鎮職工醫療保險費 。 不幸的是 ， 夏天一個周末晚上 ， 她在自己出租屋內洗澡時發生意外 ， 管道煤氣起火 。 市消防大隊將大火撲滅后 ， 把她急送至附近珠海市第二人民醫院搶救 。 經檢查發現阿莎身體燒傷面積達54% ， 住院近一個月 ， 花了醫藥費達3萬多元 。 按珠海市的醫保政策 ， 珠海市醫保經辦機構給她報銷了醫藥費1.7萬元 。 由于她參保時間太短 ， 不到6個月 ， 該市醫保報銷封頂線為2萬元 。 因病情未好 ， 她又被轉入珠海市人民醫院住院 ， 后期治療兩個多月 ， 共花費了5萬多元 ， 全部由個人墊付 。 郴州市醫保經辦機構調查后確認為無責任方 ， 將患者個人墊付的醫藥費用按當地醫保政策給予報銷 。 例二 劉大媽系湖南省郴州市宜章縣的農村居民 ， 近五年她全家都參加了新農合 。 今年三月份 ， 年過6旬的她來到廣東省深圳市 ， 住入女兒家幫助照顧兩個外孫女（雙胞胎） 。 入冬后 ， 劉大媽突發腦梗死 ， 送到附近深圳一家“二甲”醫院住院3周（她發病住院第二天 ， 家屬向參保地醫保經辦機構申辦有關手續） ， 共花費醫藥費一萬八千多元 。 由于郴州市宜章縣沒有與深圳市醫保信息系統聯網 ， 屬于異地就醫住院 ， 只能后臺報銷 。 劉大媽出院后一周 ， 她女兒攜帶媽媽的出院診斷證明書、住院費用發票（原件）、詳細住院費用總清單和委托報銷人的醫保手冊、身份證復印件 ， 到郴州市宜章縣新農合辦 ， 審核報銷住院費用共8460元（47%） 。 解析 一般說來 ， 跨省打工的城鄉居民絕大多數都在戶籍所在地參加城鎮職工居民醫保或新農合 。 根據《勞動合同法》第十七條 ， 阿莎所在民營企業給她辦理城鎮職工醫療保險的參保手續 ， 這種做法是對的 。 可以說 ， 阿莎屬于雙重參保 。 根據珠海城鎮職工醫保政策 ， 新參保繳費不滿6個月的 ， 醫療保險支付醫療費最高限額為上年度職工月平均5個月工資 。 本著“以人為本”的理念 ， 戶籍參保地醫保部門酌情將患者個人支付的醫藥費用按本地政策給予大部分報銷 。 國內目前新農合都是以縣（市）區為統籌單位的 ， 異地就醫報銷政策也由各個區縣的新農合辦公室制定 ， 包括可報銷醫院、報銷比例等 。 據了解 ， 近兩年城鎮職工醫保和城鎮居民醫保已在八個省、市實現了省內異地就醫即時報銷 ， 北京等九省市也正在試點跨省就醫即時報銷 ， 已有部分地區開通了新農合異地就醫即時結報 ， 主要針對長年在外地打工人群 ， 將醫保關系轉至外地 ， 辦理好相關手續 ， 這樣外地就醫 ， 可以回當地按轉診報銷 。 但目前絕大多數尚未開通異地就醫即時結報的地方仍需回當地報銷 。 異地就醫四步指南 第一步：了解“打工”所在單位（尤其是民營企業）是否為自己購買了社會保險 。 根據最新《勞動合同法》第十七條 ， 用人單位必須給雇用員工購買社會保險包括醫療保險 。 如沒有的話 ， 可到打工地人社局勞動監察部分投訴 ， 以維護自己的合法權益 。 第二步：弄清參保地醫保政策 。 應了解如城鄉居民患普通疾病或大病住院報銷問題、意外傷害住院報賬問題等 ， 嚴格按照有關規定去做 。 因生病在異地住院應先打電話與參保地醫保經辦機構聯系 ， 在三天內告知患者病情并復印相關資料如住院證、入院病歷等傳真至當地醫保部門 ， 因病重無法在規定時間內通報的 ， 須救治醫院出具病情證明 ， 患者須憑單位或居住地居委會出具的特殊情況證明方可結算 。 異地就醫醫療費用在出院后一個月內將報賬手續齊全方可結算 。 建議：這類人群在異地住院治療病情緩解后 ， 最好及時轉診回到戶籍所在地定點醫院治療 。 這樣在本地醫保中心對定點醫療機構的硬性報銷比例約束下 ， 醫療費報銷自然會最大化 ， 讓患者得到更多實惠 。 第三步：參保人員異地就醫 ， 必須要在打工所在地的地市人社局批準的醫保定點醫院 ， 否則 ， 你所花費的醫藥費將不能從醫療保險中支付 。 各地醫保部門都要求異地就醫醫院等級在二級甲等以上 ， 等級高的醫院規模大 ， 內部運作均按程序化管理 ， 加之實行了計算機系統管理 ， 票據、藥品管理規范 ， 出具的資料真實度高 。 在民營醫院住院須慎重 ， 很多地方都沒有將民營醫院納入新農合定點醫療機構 ， 故農村參保居民異地就醫前一定要事前咨詢所在縣（市）區新農合辦公室 。 第四步：所有意外傷害異地住院患者應當全額繳納住院費用 。 參保人或家屬須填寫意外傷害住院審批表——就診醫院醫保科簽署意見 ， 并出具相關材料；參保地市區城鄉居民醫保經辦機構對患者傷情認定（即外傷調查取證認定） ， 主要是調查該住院患者有沒有責任方 ， 如有責任方須負責住院醫藥費用 ， 如調查無責任方還須公示 。 如無群眾舉報 ， 則審批同意的按當年政策規定享受住院醫療待遇 。

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