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關于進一步做好鄭州市基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知( 二 )

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跨省臨時外出就醫人員備案有效期內回參保地就醫的，也可以在參保地享受醫保直接結算服務，執行參保地規定的本地就醫待遇標準 。
（三）實現無第三方責任外傷異地就醫直接結算 。符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用可納入異地就醫直接結算范圍，執行相應醫保待遇政策 。就醫地經辦機構應將相關費用一并納入核查范圍 。
（四）合理確定臨時外出就醫人員報銷政策 。根據臨時外出就醫人員不同類型，確定待遇水平 。按規定辦理異地轉診備案的參保人員和異地急診搶救人員，直接結算時不降低醫保待遇，執行與我市相同級別醫療機構的起付標準和報銷比例 。非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫備案人員，住院費用直接結算時，其醫保報銷比例在我市相同級別醫療機構基礎上職工醫保降低15個百分點，居民醫保降低20個百分點；按規定降低比例報銷的費用不納入大額醫療費用補助或大病保險、公務員醫療補助和醫療救助合規自付醫療費用范圍 。
（五）補辦異地就醫備案參保人員報銷政策 。參保人員出院結算前，補辦跨省異地長期居住備案的，本次住院費用結算執行我市相同級別醫療機構的起付標準和報銷比例；補辦跨省臨時外出就醫備案的，本次住院費用結算參照臨時外出就醫人員類型確定待遇水平 。
參保人員出院結算后，6個月內通過提供證明材料補辦異地長期居住備案的，本次住院費用結算執行參保地規定的本地就醫待遇標準；超過6個月通過提供證明材料或以個人承諾制申請補辦異地長期居住備案的，自申請之日起享受異地長期居住人員待遇標準，本次住院費用結算參照非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員待遇標準；補辦臨時外出就醫備案的，本次住院費用結算參照臨時外出就醫人員類型確定待遇標準 。
（六）手工報銷基金支付政策
1.手工報銷范圍 。在省內和跨省異地就醫直接結算定點醫藥機構發生的醫療費用，原則上均應直接結算 。因以下情形發生的醫療費用，參保人員應按規定提供相關資料，到參保地醫保經辦機構服務窗口辦理費用報銷手續，經審核后按我市規定手工報銷 。
（1）急診等特殊情況在就醫地非定點醫療機構發生的住院費；
（2）在就醫地非異地就醫直接結算定點醫療機構發生的住院費用；
（3）部分暫未實現省內異地就醫直接結算的門診慢特病及門診特定藥品費用；
（4）因就醫地無相關門診慢特病病種發生的門診慢特病費用；
（5）因系統故障、單位欠費等原因不能直接結算的住院、門診慢特病及門診特定藥品費用 。
除急診外，參保人員在就醫地非定點醫療機構發生的醫療費用，醫保基金不予支付 。
2.手工報銷支付政策 。參保人員省內異地就醫自費結算的醫療費用，回參保地醫保經辦機構手工報銷時，視同已辦理異地長期居住就醫備案，參照鄭醫保辦〔2021〕99號文件表五第2條規定的待遇標準執行 。參保人員跨省異地就醫自費結算的醫療費用，本次住院費用結算參照鄭醫保辦〔2021〕99號、鄭醫保辦〔2022〕2號有關規定執行 。
三、其他事項
本通知自2023年1月1日起施行，此前規定與本通知不一致的，以本通知為準 。我市離休人員醫療保障異地就醫直接結算參照職工基本醫療保險執行 。醫保發〔2022〕22號、豫醫保辦〔2022〕48號規定的其他內容，按照國家、省有關要求抓好貫徹落實 。
2022年12月29日
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