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宿遷醫保門診可以報銷嗎 宿遷醫保什么情況下不能報銷

生活百科疫苗

以下情況醫保不能報銷：
情況1：存在第三方責任人，應由第三方責任人承擔醫保費用，醫保不報銷 。
【案例】趙大爺買菜回家的路上，被一輛闖紅燈的電動車撞倒了，對方表示要帶趙大爺就醫檢查，趙大爺說沒關系自己有醫保，可以報銷，讓對方趕緊上班 。
【解析】趙大爺這種做法是不對的 。根據我國《社會保險法》第三十條的規定，交通事故、打架斗毆等存在第三方責任人的情況，應由第三方責任人承擔醫保費用，醫保不報銷 。
此外，如果趙大爺自行到醫院就醫，不對醫生說明受傷的真實原因，而讓醫生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療并利用醫保報銷，就涉及到了欺詐騙保，是違法行為 。
情況2：屬于工傷保險支付范圍的，醫保不予報銷 。
【案例】李阿姨在食品公司生產車間務工時，被器械扎傷，到醫院就醫花了不少錢，想拿醫保卡支付結算時卻被告知醫保不報銷 。
【解析】根據《社會保險法》規定，工傷不能由醫療保險基金支付，要由工傷保險基金支付，社會保險里的各項基金不能混合使用 。所以李阿姨的醫療費用應由工傷保險支付，醫保不給予支付 。【宿遷醫保門診可以報銷嗎 宿遷醫保什么情況下不能報銷】
情況3：預防性疫苗等屬于公共衛生范圍的，醫保不予報銷 。
【案例】前段時間，市民胡先生抱著剛出生的孩子去醫院接種卡介苗和第一針乙肝疫苗，在接種疫苗的時候被告知并不需要醫保報銷，因為這些兒童計劃免疫疫苗屬于公共衛生負擔范圍內，不需要醫保來報銷 。
【解析】《社會保險法》第三十條明確規定，應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍；2021年7月公布的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》也指出：預防性疫苗不納入醫保支付范圍 。而屬于預防性疫苗的狂犬疫苗、流感疫苗、宮頸癌疫苗、肺炎疫苗等，醫保不報銷 。
情況4：出國治病、境外就醫，醫保不報銷 。
【案例】王女士的兒子出國留學，在留學期間生了場大病，花了幾萬元 。聽說可以異地結算報銷，王女士便帶著兒子的就診結算材料去當地社保中心，結果工作人員說境外就醫不能報銷，與異地就醫不同，但王女士不聽解釋，還大鬧了一場 。無奈之下，當地醫保中心選擇了報警……
【解析】上述這種情況，雖然王女士的兒子參加了基本醫療保險，但按規定，境外就醫發生的醫療費用，醫保基金是不予支付的 。
情況5：在非定點醫療機構就醫不報銷，除非是急診 。
【案例】小陳、老李臨時到北京出差，并未辦理北京的異地就醫備案 。在出差的過程中，小陳突發急性腸胃炎，就近在某定點醫院急診就醫，醫生告訴小陳可拿急診材料和其他醫療費用相關票據會醫保手工報銷 。而老李因類風濕關節炎發作去同個醫院看病，醫院卻不給予報銷 。老李很是不解：“為啥小陳看病可報銷，我就不能?”
【解析】醫保定點醫院是指社保部門公布所管轄區域內的具有社保醫療資格的醫院名單，參保人根據所公布的名單，選定自己就醫的醫院 。
參保人憑醫療保障憑證到定點醫療機構就醫，可以按照相關規定報銷醫療費 。異地就醫需要提前辦理異地就醫備案，否則不能報銷醫療費，除非是急診 。

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