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桂林惠民保罕見病特殊藥品費用補償申請指南

生活百科被保險人

【保障責任二：基本醫保目錄外惡性腫瘤及罕見病特殊藥品費用補償】
被保險人需通過線下方式進行理賠申請，所需材料及相關注意事項如下：
1、特藥資格申請所需材料：
①《桂林惠民保項目全自費高額藥品使用資格申請表》（保險人提供模板，申請人據實填寫）；
②被保險人有效的身份證件復印件（若被保險人為未成年人或無民事行為能力人時，父母或法定監護人代為申請，需提供父母或法定監護人身份復印件及關系證明；若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權委托書）；
③門（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(保險人指定的當地醫院出具的住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告、確診罹患相關疾病的病史材料）；
④保險人指定的當地醫院出具的病理診斷報告及免疫組化/基因檢測報告 。
⑤保險人認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和材料 。
2、特藥資格審批：
①如果審核未獲通過，本產品不承擔給付該特藥費用理賠款的責任；
②如果審核通過，保險人會在受理后將審批結果通知特藥資格申請人；
③提示：本次申請通過后，中途如有更換特藥品種需重新申請資格 。
3、特藥費用理賠申請所需材料：
【桂林惠民保罕見病特殊藥品費用補償申請指南】①理賠申請書（保險人提供模板，申請人據實填寫）；
②被保險人有效的身份證件復印件；（若被保險人為未成年人或無民事行為能力人時，父母或法定監護人代為申請，需提供父母或法定監護人身份復印件及關系證明；若是受托人，需同時提供受托人身份證件、授權委托書）；
③本次就醫的門（急）診病歷/住院病歷/疾病診斷證明（保險人指定的當地醫院出具的住院病歷含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告）；
④保險人指定的當地醫院或藥店出具的藥品費用結算證明原件、醫療處方復印件、發票、診斷證明等相關資料；
⑤被保險人/受益人銀行卡復印件；
⑥保險人認為與確認保險事故的性質、原因等有關的其它證明和材料 。

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