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揚州職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案

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揚州市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施方案
為進一步完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度 ， 建立健全互助共濟、責任共擔機制 ， 更好解決職工醫保參保人員門診保障問題 ， 根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號）要求 ， 結合實際 ， 制定本實施方案 。
一、總體要求
（一）指導思想
（二）基本原則
堅持保障基本 ， 實行統籌共濟 ， 切實維護參保人員權益 。堅持平穩過渡 ， 保持政策連續性 ， 確保改革前后待遇順暢銜接 。堅持協同聯動 ， 增加門診共濟保障功能與改進個人賬戶計入辦法同步推進、逐步轉換 。堅持公平適度 ， 在國家、省整體制度設計框架內 ， 做到全市門診共濟保障政策規范統一、動態調整 。
二、主要措施
（一）增加門診共濟保障功能
1.將普通門診費用納入報銷范圍 。
建立職工醫保普通門診費用統籌保障機制（以下簡稱門診統籌） ， 門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員 ， 參保人員不需要另行繳費 。參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍內普通門診費用 ， 超過起付標準的 ， 納入門診統籌基金支付范圍按規定報銷 。
2.明確門診統籌待遇標準（2023年1月1日起） 。
（1）起付標準：不高于2021年度我市全口徑城鎮單位就業人員年平均工資的1% 。
（2）支付比例：政策范圍內普通門診醫療費用統籌基金支付比例不低于60% ， 對不同等級的定點醫療機構設置差異化支付比例 ， 在此基礎上 ， 退休人員待遇再相應提高10個百分點 。
（3）最高支付限額：2021年度我市全口徑城鎮單位就業人員年平均工資的8%左右 。
3.穩步提升門診統籌待遇水平 。
根據經濟社會發展和醫?；疬\行情況 ， 市醫療保障部門會同市財政部門 ， 對起付標準、最高支付限額實行動態調整 。完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌政策 ， 逐步提高保障水平 。
4.發揮定點零售藥店便民服務作用 。
支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥 ， 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診統籌保障范圍 。建立處方流轉平臺 ， 參保人員在定點零售藥店政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致 ， 充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用 。
（二）改進個人賬戶計入辦法
科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平 。通過微調個人賬戶與統籌基金結構 ， 增加的統籌基金用于建立職工醫保門診統籌保障機制 ， 用調整出來的個人賬戶待遇置換門診統籌待遇 ， 實現制度轉軌 。
1.在職職工 。2023年1月1日起 ， 在職職工繳納的基本醫療保險費按月計入本人個人賬戶 ， 計入標準為本人參保繳費基數的2% ， 單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金 。
2.退休人員 。2023年1月1日起實行一年過渡期 ， 退休人員個人賬戶按月定額劃入 ， 計入標準為2022年本人個人賬戶劃入總額的月平均數；2024年1月1日起 ， 退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區根據意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5% 。根據國家和省有關規定 ， 及時調整完善我市個人賬戶計入辦法 。

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