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揚州職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案( 二 )

生活百科醫保


我市現行職工醫保個人賬戶計入辦法與本實施方案不一致的 ， 以本實施方案為準 。
（三）規范個人賬戶使用范圍
【揚州職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案】個人賬戶用于支付下列費用：
1.參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用；
2.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用 ， 以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；
3.參保人員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等符合國家和省規定的相關保險的個人繳費；
4.參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費 。
醫療器械和醫用耗材的范圍執行省統一規定 。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出 。
（四）平穩做好待遇政策銜接
1.職工醫保門診慢性?。ㄔ愰T特）繼續按照《關于統一全市職工醫療保險二類門診特殊病種有關政策的通知》（揚醫?！?021〕6號）執行 ， 門診特殊?。ㄔ活愰T特）繼續按照《關于統一全市基本醫療保險和生育保險有關政策的通知》（揚人社〔2013〕380號）等有關規定執行 。根據《江蘇省醫療保障局關于統一基本醫療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫保發〔2022〕46號）要求 ， 結合實際完善全市統一的職工醫保門診特殊病政策 。
2.參保人員同時發生門診慢性病、門診特殊病、普通門診費用的 ， 分別按照對應的待遇標準報銷結算 。
3.做好職工醫保門診統籌、門診慢特病、住院待遇政策平穩銜接 。對改革后門診統籌待遇水平高于現有門診慢性病保障水平的門診慢性病病種 ， 逐步由病種保障向費用保障過渡 。
三、保障機制
（一）創新醫?；鸨O督管理機制
強化對醫療行為和醫療費用的監管 ， 依法查處門診過度醫療、不合理用藥等違法違規行為 。加強基金稽核制度和內控制度建設 。健全完善個人賬戶使用管理辦法 ， 做好收支信息統計 ， 全面掌握個人賬戶使用流向和門診醫療費用保障具體情況 。將門診統籌基金使用情況納入定點醫藥機構和參保人員醫保信用信息管理 。將門診醫療費用納入全市統一的醫?；鹬悄鼙O控范圍 ， 完善智能監控系統知識庫和規則庫 ， 健全門診費用智能監控手段 ， 充分運用大數據、人工智能等新技術 ， 實現智能監控疑點早發現和早處理 ， 保持打擊欺詐騙保高壓態勢 ， 提高基金綜合監管水平 ， 確?；鸢踩咝?、合理使用 。
（二）完善門診共濟保障付費機制
完善門診統籌基金總額預算管理 ， 深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革 。針對門診醫療服務特點 ， 創新醫保支付政策和管理 。對基層醫療機構門診服務 ， 探索按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病 ， 積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種 ， 推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用 ， 可按項目付費 。
（三）強化定點管理優化公共服務
完善定點醫藥機構協議管理 ， 將門診統籌醫藥服務納入協議管理內容 。創新門診就醫服務管理辦法 ， 健全醫療服務監控、分析和考核體系 ， 引導定點醫療機構規范提供診療服務 。發揮門診共濟保障機制作用和改革系統集成作用 ， 促進基層醫療衛生服務體系健全完善 。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等 ， 引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診 。結合完善門診慢特病管理措施 ， 規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為 。推進門診費用異地就醫直接結算 ， 強化異地就醫門診費用聯動監管 。

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