1. 首頁 > 生活百科 > >

泰安關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見

生活百科醫保

泰安市人民政府辦公室關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見
各縣、市、區人民政府 ， 各功能區管委會 ， 市政府各部門、直屬單位 ， 省屬以上駐泰各單位：
為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度 ， 更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題 ， 根據《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》(魯政辦發〔2021〕22號)精神 ， 結合我市實際 ， 制定本實施意見 。
一、總體要求
堅持保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的原則 ， 改革職工醫保個人賬戶 ， 建立健全職工醫保門診共濟保障機制 ， 開展職工醫保門診保障機制三年行動 ， 確保到2023年年底 ， 職工醫保門診統籌制度更加健全 ， 職工醫?；饍炔拷Y構更加優化 ， 個人賬戶管理機制更加完善 ， 門診醫療保障水平穩步提升 ， 醫療保障制度更加公平 。
二、主要任務
【泰安關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見】（一）健全完善職工普通門診統籌保障機制 。逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍 。建立健全覆蓋職工醫保全體參保人員的普通門診統籌制度 ， 規范門診保障管理措施 。嚴格落實省醫療保障待遇清單制度 ， 確保市域范圍內普通門診統籌保障內容與待遇支付方面的統一 ， 進一步做好與門診慢特病、住院待遇及長期護理保險等的有效銜接 。
（二）科學設定職工普通門診待遇支付政策 ?？茖W設定職工醫保門診統籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額 ， 其中 ， 一級及以下定點醫療機構起付標準為200元 ， 二級定點醫療機構起付標準為400元 ， 三級定點醫療機構起付標準為800元 ， 起付標準實行當年度累計計算制度；一級及以下定點醫療機構政策范圍內支付比例為70% ， 二級定點醫療機構政策范圍內支付比例為60% ， 三級定點醫療機構政策范圍內支付比例為50% ， 自2024年1月1日起 ， 退休人員報銷比例分別提高5個百分點；2023年度職工門診統籌最高支付限額為2000元 ， 到2025年最高支付限額達到3500元以上 。
職工普通門診統籌年度起付標準、支付比例和最高支付限額實行動態調整機制 ， 由市醫保部門會同市財政部門根據基金收支情況及經濟發展水平適時調整 。
（三）規范完善職工門診慢特病病種和醫保政策 。根據全省統一的門診慢特病基本病種目錄 ， 嚴格執行病種范圍 ， 認真落實認定標準 。對國家醫保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療 ， 且未納入我市門診慢特病范圍的部分品種 ， 探索建立藥品單獨支付政策 。根據基金承受能力和普通門診保障水平 ， 通過門診保障機制轉換 ， 加快部分慢特病病種實現由病種保障向費用保障過渡 。對日間手術和日間病房等參照住院醫保待遇結算 。
（四）加強醫療服務管理 。鼓勵將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫療保障支付范圍 ， 以醫保電子憑證為介質打通慢性病復診醫保線上支付渠道 ， 實現線上掛號、在線復診、在線續方、處方流轉、醫保支付、藥品配送上門等服務功能 。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥 ， 逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍 ， 實行與定點醫療機構統一的門診報銷政策 ， 年度起付標準和年度最高支付限額合并計算 。參保人員可自主選擇我市定點醫療機構門診就醫 ， 就醫時應進行實名認證 ， 出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等身份認證憑證 ， 接診醫生應認真核對其身份 ， 確保人證相符 。

相關經驗推薦