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平安佛醫保報銷范圍 平安佛醫保理賠申請全指南

生活百科處方

平安佛醫保理賠申請流程：
一、醫保目錄內個人負擔醫療費用、醫保目錄外個人負擔醫療費用理賠流程：
1、重要提示：
⑴自2021年1月1日起受理理賠 。
⑵理賠申請須在佛山市基本醫療保險和大病保險核報完成后進行 。
2、線下申請：
被保險人可通過線下理賠申請方式，具體流程如下：
⑴理賠報案電話： 0757-82280139;
⑵被保險人或代申請人可攜帶理賠相關材料至“平安佛醫?！崩碣r，具體資料要求如下：
3、申請材料：
由受益人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：
⑴理賠申請書(“點此下載”或前往“”中獲取)
⑵被保險人的有效身份證件;
注：若被保險人是未成年人或無民事行為能力人時，監護人代為申請，需提供監護人身份復印件及監護關系證明 。
⑶門(急)診病歷/住院病歷/疾病診斷證明(住院病歷含岀院小結、影像檢查報告，藥品明細和處方)，醫療處方單(針對發票或病歷上無詳細藥品名稱及單價需提供)，首次申請需提供初次確診罹患相關疾病的病史材料 。
⑷醫療費用原始憑證、醫保結算單(如有第三方支付，則需提供第三方支付給付證明)
⑸被保險人/受益人銀行卡復印件;
⑹如發生家庭病床治療的，需提供《佛山市基本醫療保險家庭病床申請表》，并經副主任醫師或科主任加具意見;
⑺《佛山市基本醫療保險待遇申辦規定的通知》要求的相關資料 。
4、理賠時限
⑴保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關理賠資料后，將在10日內做出核定；情形復雜的，在30日內作出核定 。
注：如投保人、被保險人或者受益人需補充提供有關證明和資料，理賠時效則以收到理賠資料補充完整之日起重新開始計算 。
⑵對性質明確、屬于保險責任范圍內的事件，10日內履行給付保險金義務，通過銀行轉賬方式將賠款劃入受益人指定銀行帳戶 。
⑶對不屬于保險責任的，保險公司自作出核定之日起3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書并說明理由 。
二、惡性腫瘤自費藥費用補償理賠流程：
被保險人在“指定醫院”由“指定醫師”開具《“平安佛醫?！睈盒阅[瘤自費藥目錄》中的特定藥品處方后，可按以下流程購藥、提交特藥資格和理賠申請，具體流程如下：
1、重要提示：
⑴自2021年1月1日起受理惡性腫瘤自費藥使用資格申請，資格申請通過后可提交理賠申請 。
⑵自2021年1月1日起受理理賠 。
2、特藥適應癥診斷醫院：
全國基本醫療保險認可的二級甲等及以上定點公立醫院 。
3、藥品處方開具：
使用藥品的藥物處方必須在保險期間內，且需為佛山市12家“指定醫院”及“指定醫師”開具的購藥處方 。
⑴“指定醫院”如下：
5、處方審核：
本產品將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，根據被保險人的處方等相關申請材料，如果審核出現以下特殊問題，本產品將有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫學材料 。
藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：
⑴提交的被保險人惡性腫瘤自費藥相關的醫學材料，不足以支持藥品處方的開具或審核;
⑵醫學材料中相關的科學檢驗方法報告結果不支持藥品處方的開具 。如藥品處方審核未通過，本產品不承擔相關保險責任 。
6、惡性腫瘤自費藥資格申請
⑴線下申請：
被保險人從基本醫療保險認可的二級甲等及以上定點公立醫院獲取診斷資料后，由本人或受托人填寫《“平安佛醫保”惡性腫瘤自費藥使用資格申請表》，攜帶相關材料至“平安佛醫保”申請 。

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