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山東軍融物業服務有限公司 山東融軍保怎么理賠？( 三 )

生活百科藥品


（3）直賠服務
被保險人提交授權及理賠所需資料后，將由線上理賠平臺代為申請理賠，被保險人無需再向保險公司申請該特定藥品費用保險金 。
3.理賠時效
（1）在收到保險事故通知后，在1個工作日內初審給予理賠指導；
（2）在給付保險金申請后，保險公司認為有關證明和資料不完整的，于3個工作日內一次性通知申請人補充；
（3）在收到給付保險金申請且材料完整后，于5個工作日內作出核定；如遇復雜情形，可延展至30日 。
?特別說明：
除審批通過的該特定藥品費用，治療中相關其他費用（包括診療掛號費、檢查費、手術費、住宿費、餐飲費、交通費等）均需被保險人自理 。
三、理賠重要提示
1.關于出險時間的認定說明
（1）涉及住院醫療費用、質子重離子醫療費用理賠的，以被保險人的入院時間作為出險時間，被保險人在保險期間內出險，符合保險責任范圍 。
（2）涉及特定藥品費用、特定器械耗材費用、基因檢測費用理賠的，以特定藥品、特定器械耗材、基因檢測費用對應發票中載明的時間作為出險時間，被保險人在保險期間內出險，符合保險責任范圍 。
2.須先經社會基本醫療保險結算的情形
（1）社會基本醫療保險支付范圍內住院及門診慢特病醫療費用保險金責任中，被保險人未以參加社會基本醫療保險身份就醫并經醫保結算的，保險人不承擔給付保險金責任 。
（2）特定藥品醫療費用保險金、特定器械耗材醫療費用保險金責任中，如特定藥品、特定器械耗材屬于被保險人參保地或就醫地社會基本醫療保險支付范圍的，被保險人未以參加社會基本醫療保險身份就醫并經醫保結算的，保險人不承擔給付保險金責任 。
3.關于各項責任理賠申請材料的重要提示
（1）若被保險人是未成年人或無民事行為能力人，需同時提供法定監護人身份證件、無民事行為能力證明、監護關系證明（戶口本或出生證明或其他關系證明） 。
（2）若被保險人身故，需同時提供醫學死亡證明、受益人或法定繼承人的身份及關系證明，存在兩個及以上繼承人時還需提供《受益人確定表》 。
（3）若保險金申請人委托他人申請理賠，需提供保險金申請人（或監護人）親筆簽署的《保險理賠申請委托授權書》，并提供委托雙方身份證件 。
4.關于異地就醫的約定
（1）被保險人在山東省以外其他省市或地區就醫實際發生的、社會基本醫療保險支付范圍以內的醫療費用，經醫保結算后剩余應由被保險人個人自付的部分，保險人按照90%的異地就醫理賠比例納入可申請理賠范圍 。
（2）未經提前辦理異地就醫備案的臨時外出就醫人員，如未使用醫保結算，需要先回參保地醫保經辦機構進行醫保結算 。
（3）異地就醫理賠比例適用于社會基本醫療保險支付范圍內的住院及門診慢特病醫療費用，以及社會基本醫療保險支付范圍內的特定藥品費用、特定器械耗材費用 。
5.關于特藥理賠申請的約定
（1）藥品處方開具：特定藥品處方必須在保險期間內由具有開具特定藥品處方資格的專科醫生開具，被保險人疾病指征符合《“融軍保·山東”特定藥品目錄》（附錄4）中約定的適應癥支付范圍，被保險人當前未產生耐藥，且每次處方劑量不超過30日 。
（2）藥品申請：被保險人需配合特定藥品的慈善援助用藥申請 。
（3）處方審核：保險公司將按照約定的保險責任對被保險人的藥品處方進行審核，如果審核發現特殊問題，保險公司有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫學材料 。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

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