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廣東醫保省內跨市就醫費用直接結算經辦規程( 三 )

生活百科醫療費用


參保人員發生終止妊娠、分娩住院期間和施行計劃生育手術期間的診治合并癥、并發癥的費用納入省內跨市就醫生育醫療費用直接結算范圍 。
第二十條 參保人員省內跨市就醫醫療費用直接結算時 ， 國家醫療保障信息平臺按照參保市政策規定計算出參保人員個人負擔以及各項醫?；鹬Ц兜慕痤~ ， 并將結果回傳至就醫市定點醫藥機構 。參保人員個人負擔的醫療費用可使用個人賬戶支付 。
第二十一條 逐步建立補記賬機制 。因醫保信息系統異常、急診補備案等客觀原因未能直接結算的 ， 定點醫藥機構應當指引參保人員辦理補記賬手續 ， 并原渠道退回應由醫?；鹬Ц兜馁M用 。
第二十二條 參保人員未到定點醫藥機構辦理補記賬手續 ， 其發生的就醫費用符合參保市規定的 ， 可向參保市經辦機構申請零星報銷 。逐步建立零星報銷協辦機制 。
參保市經辦機構應當通過國家醫療保障信息平臺向就醫市經辦機構和定點醫藥機構發送零星報銷協辦業務信息(詳見附件2) 。就醫市定點醫藥機構應當在3個工作日內按照協辦業務信息的要求將參保人員病歷和醫療費用明細等資料通過接口方式上傳至國家醫療保障信息平臺 。
就醫市定點醫藥機構上傳的參保人員病歷和醫療費用明細等資料符合參保市報銷規定的 ， 直接通過國家醫療保障信息平臺按照跨市就醫直接結算規則對相關費用進行計算 ， 參保市經辦機構將應由醫?；鹬Ц兜馁M用退回參保人員 。
第五章 費用結算與年度清算
第二十三條 跨市就醫門診醫療費用和生育醫療費用結算 ， 原則上按項目付費 。
跨市就醫住院醫療費用結算 ， 按照就醫市結算辦法執行 ， 月度預結算按照就醫市規定的比例預撥付給各定點醫藥機構 。就醫市實施按病種分值付費的 ， 省內跨市住院醫療費用清算所涉及的病種分值、分值單價、醫院系數等按照就醫市同一清算年度數據執行 。就醫市實施按疾病診斷相關分組付費、按床日付費、按項目付費等支付方式的 ， 按照就醫市的支付方式執行 。結余留用、超支分擔等其他清算規則同步按照就醫市規則執行 。
第二十四條 省內跨市就醫醫療費用結算流程如下：
(一)申報 。每月10日前 ， 定點醫藥機構根據上月發生的跨市就醫醫療費用 ， 按照國家接口規范進行對賬及結算清單上傳 。就醫市經辦機構根據與定點醫藥機構對賬確認后的醫療費用進行申報 ， 通過國家醫療保障信息平臺填報《廣東省省內跨市就醫醫療費用結算申報表》(相關表樣詳見附件3-8) 。
定點醫藥機構未按時進行對賬確認的 ， 則該醫藥機構當月費用的結算自動順延至下一周期 。
(二)受理、審核和結算 。每月20日前 ， 就醫市經辦機構通過國家醫療保障信息平臺對申報數據進行審核 ， 審核完成后分別生成《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核說明》《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表》《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付匯總表》《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算撥付計劃表》(相關表樣詳見附件9-18) ， 并送參保市經辦機構確認 。
定點醫藥機構應當通過國家醫療保障信息平臺下載《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核說明》《廣東省省內跨市就醫醫療費用月結算審核支付表》用于院內賬務核對 。如醫藥機構對審核結果有異議 ， 可與就醫市經辦機構協商達成一致意見后 ， 由就醫市經辦機構于下一結算周期中統一補撥或補扣 。

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