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珠海市學校衛生保健所 珠海市學校

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珠海市學校(幼兒園)師生員工健康信息承諾書
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返校時，要求師生員工提交《珠海市學校(幼兒園)師生員工健康信息承諾書》
基本信息：
姓名： 性別： 年齡：
學校： 部門/班級： 家庭住址： 聯系電話：
健康情況
序號
指標
具體情況
1
申報人仍在疫情防控重點地區或中高風險地區（含境內外） 。
是□ 否□
2
申報人近14天內有國外旅居史，未按照有關規定落實防控措施 。
是□ 否□
3
申報人近14天內到過疫情防控重點地區（含陸地邊境口岸城市）或中高風險地區，或有國外旅居史，未按照有關規定落實防控措施 。
是□ 否□
4
申報人近14天內接觸過疫情中高風險人員或確診人員 。
是□ 否□
5.
申報人正在實施集中或居家隔離醫學觀察 。
是□ 否□
6
申報人有發熱、干咳、氣促等呼吸道癥狀 。
是□ 否□
7
申報人為新冠肺炎病例、疑似病例或無癥狀感染者，正接受治療或醫學觀察 。
是□ 否□
8
申報人共同生活的家庭成員近14天內到過疫情防控重點地區（含陸地邊境口岸城市）或中高風險地區，或有國外旅居史，未按照有關規定落實防控措施 。
是□ 否□
9
申報人共同生活的家庭成員有發熱、干咳、氣促等癥狀，且未排除新冠肺炎 。
是□ 否□
申報說明
1. 以上健康情況中，若所有指標均為“否”，即符合返校條件 。
2. 本卡由學校在開學前發放給全體師生員工填寫(建議電子形式)，開學前兩天由學校回收，并確定返校名單 。
3. 不符合返校要求的，由學校相關負責人反饋給教職工，班主任反饋給家長，并做好登記、上報和追蹤 。
申報承諾
以上信息均如實填寫，如有隱瞞，愿意承擔一切后果，特此承諾!
申報人： 申報人監護人：

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