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2022年度泰州市職工基本醫療保險政策解讀 2022年度泰州市職工基本醫療保險政策( 二 )

醫保生活百科


二、基本醫療保險待遇
（一）個人賬戶待遇
用人單位在職職工以個人繳費基數作為個人賬戶的劃賬基數；退休（職）人員 ， 以本人退休（職）養老金作為個人賬戶的劃賬基數；僅參加職工醫保的靈活就業人員到達退休年齡 ， 辦理退休手續后 ， 按照上年度全市靈活就業人員養老金的平均數作為個人賬戶的劃賬基數 。
個人賬戶劃撥比例
（二）門診統籌待遇
一個結算年度內 ， 參保人員連續合理治療至痊愈（未有間斷為一次 ， 一般不超過7天） ， 在本市門診統籌定點醫療機構發生的政策范圍內的門診費用 ， 每次起付標準為30元 ， 起付標準以上部分報銷50% ， 年內累計最高報銷500元 。其中在實行鄉鎮一體的村衛生室、社區衛生服務站不設起付標準 ， 年內累計最高報銷限額150元 。
（三）門診慢性病待遇
職工醫保門診慢性病共44種 ， 分為三類：
一類門診慢性病：高血壓（高危、極高危）合并靶器官損害或臨床并發癥、糖尿病出現并發癥、銀屑病、原發性血小板增多癥、原發性血小板減少癥、真性紅細胞增多癥、慢性萎縮性胃炎、骨結核、慢性腎炎、腦性癱瘓、淋巴結核、視網膜黃斑變性、白塞氏病、干燥綜合征、擴張型心肌病等共15種 。
二類門診慢性病：癲癇、腦梗死、腦血管意外后遺癥、慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、風濕性心臟病、冠心病（限心絞痛、心肌梗塞、冠狀動脈旁路移植術后抗凝治療和支架手術后抗凝治療）、克羅恩病、自身免疫性肝炎、潰瘍性結腸炎、心臟瓣膜置換術后、帕金森氏病、肺纖維化、多發性肌炎/多發性皮肌炎、阿爾茨海默癥等共15種 。
三類門診慢性病：強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、風濕性關節炎/類風濕性關節炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、系統性血管炎、慢性腎臟病2期及以上、系統性硬化癥、運動神經元病、再生障礙性貧血、重癥肌無力、自身免疫性溶血性貧血、耐多藥肺結核等共14種 。
參保人員按照規定經備案后 ， 享受門診慢性病待遇 。一個結算年度內 ， 符合本市職工醫保門診慢性病規定的門診醫療費用 ， 起付標準為800元（退休或退職人員500元） ， 超出起付標準以上的由統籌基金報銷60% ， 參加國家公務員補助或企業補充醫療保險的人員同步增加報銷20% 。
設立門診慢性病職工醫保統籌基金支付年度限額標準 ， 一個結算年度內超出限額標準的費用由參保人員個人負擔 。年度統籌基金限額標準為：一類慢性病5000元 ， 二類慢性病8000元 ， 三類慢性病15000元 。參保人員患有兩種及以上慢性病的按三類慢性病限額標準執行 。
（四）門診特殊病待遇
參保人員在門診進行惡性腫瘤（含白血病）放化療、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、顱內良性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病（僅限專科藥品費用）、終末期腎病透析治療等疾病治療時 ， 按照規定經備案后享受門診特殊病待遇 。一個結算年度內 ， 發生的符合門診特殊病規定的門診醫療費用參照住院費用管理規定結算 ， 起付標準為400元 ， 報銷比例為95% 。門診特殊病的輔助性治療用藥費用不設起付標準 ， 報銷比例參照門診慢性病 。
患情感性精神病（含躁狂型、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）兩類病種的參保人員 ， 在定點專科醫院住院治療發生的符合政策范圍的費用實行按床日付費 。支付標準為：一級及以下定點專科醫院為150元/天 ， 二級及以上定點專科醫院為210元/天 。超出支付標準的費用 ， 在本市醫院治療的由醫院承擔 ， 在市外醫院治療的由參保人員承擔 。在專科醫院門診治療發生的符合基本醫療保險范圍的門診費用按實報銷 ， 年度限額12000元 ， 超出限額的費用由個人自付 。

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