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汕尾醫保兩病門特常見問題 汕頭市醫保特殊門診病有哪些

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一、什么是“兩病”門特?
“門特”是門診特定病種的簡稱 ， 是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病 。
高血壓和糖尿病(簡稱“兩病”)已納入我市“門特”病種范圍 ， 如參保人患高血壓、糖尿病 ， 經按有關程序申請 ， 取得“門特”資格后 ， 在選定的定點醫療機構發生的門診醫療費用可納入醫保報銷范圍 。
二、參保人申請“兩病”門特需具備什么條件?
申請“兩病”門特需具備以下條件：
(一)高血壓(符合下列條件之一)：
1、在未使用降壓藥物的情況下 ， 非同日3次測量血壓 ， 收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓 。
2、患者既往有高血壓史 ， 目前正在使用降壓藥物 ， 血壓雖然低于140/90mmHg ， 也診斷為高血壓 。
(二)糖尿病(符合下列條件之一)：
1、典型癥狀：多尿、煩渴多飲、多食、體重下降等癥狀 ， 加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/d1),或空腹血糖≥7.0mmol/L(140mg/d1) ， 或OGTT 2h≥11.1mmol/L 。
2、若無典型糖尿病癥狀 ， 重復檢查結果仍異常者 ， 診斷成立 。
三、參保人如何申請“兩病”門特待遇認定?
參保人在本市所有具備治療“兩病”資質定點醫療機構(包括鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心)都可申請 ， 經醫療機構具備相關專業資質的接診醫師診斷 ， 并按相應門特準入標準予以認定 ， 經醫療機構上級醫師復核及醫保辦審核確認 ， 并將相關審核確認信息上傳醫保信息系統備案 。
備注：參保人在異地醫療機構申請認定的 ， 可在汕尾市醫療保障局官網下載《門診特定病種待遇認定申請表》 ， 經醫療機構醫師填寫蓋章后持相關病歷材料到所屬醫保經辦機構現場辦理 。
四、兩病”門特是否設置起付線 ， 報銷比例為多少?
“兩病”門特報銷不設起付線 ， 其中參加城鎮職工醫保報銷比例為70% ， 年度最高支付限額為4000元;參加城鄉居民醫保報銷比例為60% ， 年度最高支付限額為3000元 。具體待遇標準如下：

汕尾醫保兩病門特常見問題 汕頭市醫保特殊門診病有哪些

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來源：汕尾市醫療保障局
五、參保人同時患有高血壓和糖尿病 ， 年度最高支付限額是否可以疊加?
不可以 。根據《汕尾市醫療保險門診特定病種管理辦法》 ， 參保人符合條件同時享有多個門特病種的 ， 以其中年度限額最高的一個病種作為年度限額標準 。即參保人同時享有高血壓和糖尿病兩個“門特”病種 ， 參加職工醫保年度最高支付限額為4000元 ， 參加城鄉居民為3000元 。
六、“兩病”門診用藥最長可以開多久?
如果病情相對穩定 ， 門診醫生可根據病情開具長處方 ， 最長可開3個月的用藥;如果病情不穩定 ， 血壓、血糖值有波動 ， 要及時就醫 ， 按照醫生治療計劃調整用藥 ， 以確保用藥安全 。
七、“兩病”門特如何報銷?
“兩病”參保人取得門特資格后 ， 在選擇備案的定點醫療機構門診看病發生醫療費用實行聯網直接結算 ， 無需回參保地報銷 。
八、“兩病”門特待遇享受有效期是多久?
【汕尾醫保兩病門特常見問題 汕頭市醫保特殊門診病有哪些】“兩病”從辦理備案之日起可長期享受待遇 ， 無需辦理續期或重新申請 。

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