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河南省勞動能力鑒定委員會辦公室 河南省勞動能力再次鑒定申請表

生活百科用人單位

勞動能力鑒定申請表
被鑒定人信息欄
姓名：性別：
一寸近期
免冠彩色
照片
工傷認定決定書編號：

工傷認定部位（傷病情診斷）：

所住醫院：病案號：

住院時間：

身份證件號碼










聯系電話（手機）：（固話）：

聯系地址：
郵 政 編 碼




用人單位信息欄
用人單位名稱：

用人單位聯系人：電話（手機）：

聯系地址：
郵 政 編 碼




申報事項
確認欄
申請鑒定類型選擇（請在□內打√單項選擇）：
□1.初次鑒定； □2.再次鑒定； □3.復查鑒定； □4.因果關系； □5.舊傷復發；
□6.護理依賴程度；□7.停工留薪期延長；□8.喪失勞動能力程度
□9.配置輔助器具確認，申請配置項目；□10.其他 。
申請主體（請在□內打√單項選擇）
□1.用人單位；□2.職工或者其近親屬；□3.社會保險經辦機構 。

申請人簽名或者蓋章：

年月日
申請單位蓋章：

【河南省勞動能力鑒定委員會辦公室 河南省勞動能力再次鑒定申請表】年月日

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