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汕頭市”惠民保”商業補充醫療保險方案

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汕頭市"惠民保"商業補充醫療保險方案
一、汕頭市"惠民保"商業補充醫療保險（以下簡稱汕頭市"惠民保"） ， 按照"政府指導、自愿參保、商業運作、自負盈虧"的原則 ， 與基本醫療保險、大病保險、醫療救助有機銜接 ， 由商業保險公司承辦的普惠型補充醫療保險 。
二、我市城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人 ， 不受年齡或戶籍限制 ， 均可自愿參加汕頭市"惠民保" 。
三、汕頭市"惠民保"要求凸顯"普惠"社會屬性 ， 注重可持續性 。參保人按年度參保繳費 ， 保費標準控制在 100 元/人/年以內 ， 指導限價區間為 90 元/人/年—100 元/人/年 。
四、參加汕頭市"惠民保"原則上要求以家庭為單位參保 ， 職工醫保參保人員可使用個人賬戶資金為本人及共同參保家庭成員繳交"惠民保"保險費用 。
五、參保人在基本醫療保險待遇有效期內 ， 可享受以下補充醫療保險待遇∶
1.住院合規基本醫療費用（ 醫保目錄內費用）經基本醫療保險、大病保險和醫療救助醫保報銷后的個人自付部分 ， 汕頭市"惠民保"按規定給予報銷∶
（1）不設既往病癥免責條款;
（2）保單年度內賠付起付標準（即免賠額）為2萬元;
（3）賠付比例∶
在本市醫保定點醫療機構、常駐異地人員在常駐地醫保定點醫療機構發生的費用 ， 賠付比例為 60% ， 高額費用（指賠付范圍內超過 40 萬元的費用段 ， 下同）賠付比例為 70%;
在異地醫保定點醫療機構發生的費用 ， 賠付比例為 50% ，  高額費用賠付比例為 60%;
非醫保定點醫療機構發生的費用不予賠付 ， 也不計入累計費用 。
（4）年度（自然年度 ， 下同）最高賠付限額 200 萬元 。2.惡性腫瘤患者住院和惡性腫瘤化療門診特定病種（含生物靶向治療、免疫治療、內分泌治療）使用國家談判醫保藥品目錄乙類限制用藥的自費費用（包括乙類藥品個人先行支付費用、醫保限制支付范圍外用藥的自費費用 ） ， 汕頭市"惠民保"按規定給予報銷∶
（1）不設既往病癥免責條款;
（2）保單年度內賠付起付標準（即免賠額）為2萬元;（3）賠付比例∶
在本市醫保定點醫療機構、常駐異地人員在常駐地醫保定點醫療機構發 生的費用 ， 賠付比例 為 60% ，  高額 費用賠付比例 為 70%;
在異地醫保定 點醫療機構發生的費用 ， 賠付比例為 50% ， 高額費用賠付比例為 60%;
非醫保定點醫療機構發生的費用不予賠付 ， 也不計入累計費用 。
（4）年度最高賠付限額 100萬元 。
3.對低保、建檔立卡、特困、孤兒（包括事實無人撫養兒童）實行優惠傾斜 ， 各項待遇分別提高 10 個百分點的賠付比例 。
六、汕頭市"惠民保"按商業保險原則運作和監管 ， 承保公司自負盈虧;遴選中選公司承保期限為 3 年（首次承保期限至 2024年 12 月 31 日止） ， 屆滿后重新評估遴選;遴選入選承保公司與汕頭市醫療保障局簽訂合作協議書 ， 并在承保期限內每年向汕頭市醫療保障局提交年度運營報告 。
【汕頭市”惠民保”商業補充醫療保險方案】七、除基本醫療保障政策和醫保目錄調整原因外 ， 在承保期限內汕頭市"惠民保"保險方案及保費標準、賠付標準等 ， 原則上不作調整 。

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