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江門市職工生育保險生育醫療費用待遇申請表

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【江門市職工生育保險生育醫療費用待遇申請表】江門市職工生育保險生育醫療費用待遇申請表身份證號碼（個人參保號）姓名年齡單位名稱聯系電話社會保障卡銀行名稱金融賬戶賬號人員類別□境內在職人員□境外人員（外國人、港澳臺人員）
￡失業人員□退休人員
￡參保職工未就業配偶（配偶姓名：身份證：）待遇申領類別產前檢查□產前檢查就醫確認憑證編號和日期分娩□ 陰式分娩□ 剖宮產胎兒數分娩日期個年月日生育登記證明編號生育登記證明發證機關簽發日期年月日出生醫學證明編號出具出生醫學證明醫療機構簽發日期年月日終止妊娠□ 懷孕未滿4個月終止妊娠
□ 懷孕4個月（含）以上終止妊娠手術醫療機構名稱手術日期年月日計劃生育手術□ 懷孕未滿4個月人工流產
□ 懷孕4個月（含）以上人工流產
□ 放環□ 取環
□ 絕育手術□ 復通手術本人生育保險有效繳費月數累計已達12個月 ， 現按相關規定申領生育保險待遇 。以上內容填寫真實 ， 若填寫內容與實際情況不相符 ， 本人愿承擔相關法律責任 。
申領人（代理人）簽字：
年月日以下由生育保險定點醫療機構（醫保經辦機構）填寫辦理意見經辦人：（辦理機構蓋章）
年月日 說明：
1.累計參加生育保險滿1年的職工 ， 在定點醫療機構施行計劃生育手術的 ， 由生育保險定點醫療機構填寫意見和蓋章 。
2.累計參加生育保險未滿1年的職工施行計劃生育手術的 ， 其生育醫療費用先由職工個人支付 ， 待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內 ， 向參保屬地經辦機構申請報銷 。
3.本表一式兩份 ， 規格為A4紙 ， 請填寫后打印 ， 或用黑色水筆 ， 中文正楷填寫;請于相應“□”內打“√”或涂黑 。

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