1. 首頁 > 生活百科 > >

無錫醫保門診特殊病政策 無錫醫保門診報銷政策

生活百科門診

無錫醫保門診特殊病政策
一、統一病種保障范圍
執行全省統一的基本醫保門診特殊病(以下簡稱門特)范圍 ， 包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核等8類20個病種(含治療方式)以及兒童Ι型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥3個病種(具體病種見附件) 。我市原門特病種不在全省統一的門特病種范圍內的 ， 不再作新增認定 。
二、統一待遇保障水平
(一)明確保障范圍
嚴格執行國家和省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準 ， 符合基本醫保政策范圍內的門特治療費用 ， 均可納入保障范圍 。與門特治療無關的其他疾病門診醫藥費用 ， 不得納入門特保障范圍 。
(二)實行多層次保障
對納入門特保障范圍的醫療費用 ， 不設起付標準 ， 合規醫療費用的醫?；鹬Ц侗壤郝毠めt保在職人員、退休人員和建國前老工人分別為97%、98.5%、99.1% ， 居民醫保為社區醫療機構住院基金支付比例 。有首診定點機構的參保人員 ， 未經首診定點機構轉診,自行在其他醫療機構就醫發生的門特保障范圍內醫療費用 ， 由個人先行自付20%后再按規定的比例報銷 。門特和住院共用職工醫保或居民醫保統籌基金年度醫療費用支付限額 。
醫療費用經基本醫保統籌基金支付后 ， 其個人負擔的合規醫療費用按規定納入職工大額醫療費用補助、大病保險、公務員醫療補助和醫療救助等范圍 。
(三)做好待遇銜接
為做好原有門診特定藥品保障待遇和門特病種待遇的銜接 ， 將門診特定藥品納入門特保障范圍 ， 實施與門特一致的基金支付比例 ， 相關醫療費用經基本醫保統籌基金支付后 ， 其個人負擔的合規醫療費用按規定納入職工大額醫療費用補助、大病保險、公務員醫療補助和醫療救助等范圍 。其他支付政策和就醫管理有關要求仍按錫醫保服務〔2021〕25號的有關規定執行 。
為做好與罕見病用藥保障機制的銜接 ， 諾西那生鈉注射液的個人先行自付比例調整為12%和阿加糖酶α注射用濃溶液的個人先行自付比例調整為17% 。其他門診特定藥品的個人先行自付比例統一調整為25% 。
三、統一管理服務
【無錫醫保門診特殊病政策 無錫醫保門診報銷政策】(一)規范病種認定
參保人員應由相關定點醫療機構(以下簡稱“認定醫院”)對應?？聘敝魅我陨厢t師 ， 進行門特診斷和認定 。門特認定標準、服務指南等將依據疾病臨床路徑和專家共識 ， 另行制定完善并及時更新 。部分病種采取定期復評機制 ， 按我市原門特政策已認定為門特患者的 ， 在規定的復評期限內可繼續享受門特待遇 。
認定醫院應將相關信息及時上傳至醫保信息系統備案 。醫保經辦機構對享受門特待遇人員加強實名制管理 ， 保障參保人員享受門特待遇 。認定醫院違規為參保人員辦理門特的 ， 參保人員發生的相應費用 ， 醫?；鸩挥柚Ц?nbsp;， 由認定醫院承擔 。
(二)加強就醫管理
經診斷認定后 ， 首診定點在社區醫療機構的居民醫保參保人員 ， 可由首診機構視情辦理長期轉診至一家符合條件的定點醫療機構;其他參保人員(含異地就醫人員)應選擇能夠滿足就醫需要的一家符合條件的定點醫療機構作為本人門特定點治療機構 ， 原則上選定后一個醫保結算周期內不得變更 。門特服務機構范圍由各級醫保經辦機構按規定適時進行調整公布 。市區職工醫?！捌鞴僖浦残g后抗排異治療”的就醫管理和支付政策按照錫醫保服務〔2020〕23號和錫醫保服務〔2020〕29號文件等現行規定執行 。開展門特服務的定點醫療機構須對服務的患者建立臺賬 ， 利用信息系統和其他有效手段詳細記錄患者的用藥情況和病情變化情況 ， 嚴格因病施治、合理用藥 ， 如有違反 ， 將視情節輕重按規定進行處理 。

相關經驗推薦