基本醫保合規費用 。合規費用又稱政策范圍內醫療費用 ， 定點醫藥機構發生的基本醫療保險藥品、醫用耗材、醫療服務項目目錄規定的支付范圍及支付標準的醫療費用為政策范圍內費用，也就是通常所說的可報銷費用(注：目錄范圍內超支付標準、個人先行自付比例、不屬于限定支付范圍及目錄范圍外的費用均不屬于政策范圍內費用) ?；踞t療保險統籌基金對合規費用按基本醫保政策規定的待遇支付標準進行支付 。
一、常州職工基本醫保住院待遇支付政策
一個年度內，醫保待遇正常的參保患者按規定在本市醫保定點醫療機構住院期間聯網結算發生的醫療費用中的合規費用，超過起付標準后，由基本醫療保險統籌(職工大額醫療補助)基金按比例予以支付 。
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二、職工醫保門診待遇支付政策
門診待遇項目的支付順序：根據“待遇就高、不重復享受”的原則，對參保人員發生的合規門診費用，按照“門診特殊病待遇、門診慢性病待遇、普通門診統籌”的順序，先根據特殊病待遇規定進行支付，對超過特殊病支付限額或不符合特殊病待遇支付規定的費用，再分別根據門診慢性病待遇、普通門診統籌的規定按照上述規則支付 。參保人員享受相應門診統籌待遇后應由個人承擔的費用(包括起付標準，以及超過起付標準但在支付限額內個人自付部分)，不再享受其他門診統籌待遇 。
1.普通門診待遇支付
參保人員在一個自然年度內發生的合規普通門診醫療費用(不含已享受其他門診統籌待遇的醫療費用)，超過起付標準且在支付限額內的醫療費用，基金按一定比例給予補償 。具體標準見下表：
表 1 基本醫療保險統籌基金支付比例
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表 2 職工大額醫療費用補助支付比例
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注：基層醫療機構的首轉診政策按照相關文件執行 ?；鶎俞t療機構指社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室及符合政策文件規定開通普通門診統籌結算服務的定點門診醫療機構 。
2.門診慢性病待遇支付政策
門診慢性病病種范圍：
高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、類風濕性關節炎、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎(中、重度)、慢性腎炎(中、重度)、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤 。
申請辦理：
參保人員持定點醫療機構開具的有效診斷材料，至本人戶籍或居住地所在地基層衛生服務機構的家庭醫生處申請辦理門診慢性病待遇準入手續，社區衛生服務機構將登記準入信息上傳至醫保信息系統 。其中高血壓、糖尿病參?；颊咝杼峁┒壱陨暇C合醫療機構或社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)明確診斷的病史資料和相關檢查化驗報告;其他門診慢性病參?；颊?nbsp;， 需提供三級醫療機構明確診斷的病史資料和相關檢查化驗報告 。
門診慢性病待遇支付標準：
享受慢性病待遇的參保人員 ， 持本人社會保障卡在定點醫藥機構就醫購藥時 ， 發生的合規醫療費用(指慢性病病種藥品目錄文件規定范圍內產生的藥品費用)，按門診慢性病待遇支付標準支付 。具體支付比
例和支付限額如下：
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注：合規藥品費用指慢性病病種藥品目錄文件規定范圍內產生的藥品費用 。
3.門診特殊病待遇
門診特殊病范圍：
惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核 。
申請認定：
患有上述門診特殊病且需在門診進行相應治療的參保人員，可到指定的二級以上定點醫療機構責任醫生處申請，責任醫生按診斷標準認定后，患者攜帶病史資料、醫保電子憑證或社?？ǖ鹊结t院醫保辦上傳資料并復核 。復核通過的，在認定的醫院就診刷卡即可享受 。
待遇支付標準：
一個年度內 ， 在選定的定點醫療機構就醫和持處方到指定的零售藥店購藥發生的合規特殊病費用按以下標準支付 。
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4.國家談判藥“雙通道”管理及單獨支付藥品、特定病藥品待遇
藥品范圍：
常州市“雙通道”藥品管理范圍及單獨支付藥品品種統一執行省醫保部門公布的國談藥雙通道管理及單獨支付藥品名錄、并根據省醫保部門統一要求及時更新 。對部分使用周期長、療程費用高、臨床價值高且未納入省雙通道管理及單獨支付的藥品，納入我市特定病藥品目錄范圍，參照國談藥雙通道單獨支付藥品管理 。
待遇支付標準：
參保人員在國談藥定點醫院和定點藥店使用藥品時，按以下標準支付
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申請認定：
患者攜帶相關病歷材料(病理學或細胞學診斷、影像學報告、基因檢測結果及診治記錄、出院小結等材料)至國談藥定點醫院的責任醫師處就診 ， 符合政策規定的由責任醫師及醫院確認，選擇好約定購藥的定點醫院和定點藥店后按規定向醫保經辦機構上傳資料備案后即生效 。
5.特殊人員用血
患有血液系統惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經由常州市中心血站核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付 40%的比例將用血的項目納入醫保報銷范圍 。
患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫保定點醫療機構腫瘤、血液科副主任以上醫師確認后，攜帶病歷、身份證復印件至醫師所在醫院的醫保辦辦理相關手續 。
【拓展】
【常州職工醫保目前繳費多少錢一年? 2024常州職工醫保待遇支付政策】
