關于將意外傷害相關費用納入醫保支付范圍的實施細則
根據市醫保局《關于做好基本醫療保險醫療費用涉及意外傷害相關費用報銷工作的通知》(并醫保發[2023]17號)文件精神，自 2024 年1月起，意外傷害保險納入基本醫療保險管理，參保人由于意外傷害發生的醫療費用由基本醫保大病保險和醫療救助基金按政策支付 。為確保政策調整平穩過渡 ， 參保人正常享受待遇 ， 現就相關實施細則通知如下：
一、保障范圍
太原市城鎮職工醫療保險的參保人員，因突發的、外來的、非疾病的客觀事件導致意外傷害，在定點醫療機構發生的醫療費用，納入醫療保險保障范圍 。
住院費用 (含住院前急診費用) 按照普通住院政策支付，門、急診費用 (轉住院繼續治療或急診死亡的除外)按照職工門診統籌政策支付 。
二、基金征繳
1、2024年1月起，新參保單位不再登記意外傷害險種 。
2、2024年1月起，意外傷害保險不再從個人賬戶、公務員補助扣繳 ， 靈活就業人員已扣繳的 2024 年意外傷害保險費用，統一辦理返還 。
3、2024年1月之前的意外傷害保險歷史欠費，在2024年6月30日前實繳的繼續劃撥平安保險公司 ， 7月1日之后實繳的不再劃撥平安保險公司，納入基本醫療保險統籌基金 。
三、財務管理
1、2024年7月1日之后實繳的個人賬戶劃撥意外傷害保險和公務員補助劃撥意外傷害保險歷史欠費，統一記入“社會保險費收入一一統籌基金保險費收入”科目
2、公務員補助劃撥意外傷害保險歷史欠費按月內部調賬由公務員補助調入基本醫療保險統籌基金
3、意外傷害保險納入醫療保險支付范圍后，意外傷害類待遇支出不單設會計科目，記入“社會保險待遇支出一一統籌基金醫療保險待遇支出一一住院”、“社會保險費待遇支出-一住院支出一一公務員醫療補助”科目 。
四、醫療服務
1、意外傷害納入醫療保險后，繼續保留“意外傷害住院”、“意外傷害轉外住院”、“意外傷害急診住院”、“意外傷害非急未轉住院”等醫療類別 。意外傷害類結算參與累計起付線次數和基金支付限額，超出基本醫療保險支付限額的部分由大病補充保險按政策支付 。
2、定點醫療機構應根據政策變化，在11月30日前完成系統調整，在選擇意外傷害相應醫療類別時，增加是否涉及第三方責任人選擇框，確保辦理入院時可準確上傳是否涉及第三方標志 。
3、參保人因意外傷害入院時，定點醫療機構應詳細詢問事故發生時間、地點、原因，在住院病歷中作詳細記錄，根據患者或代理人主訴判斷是否涉及第三方責任人 。
4、醫療機構指導患者或代理人如實填寫《太原市基本醫療保險意外傷害首診報告卡》(簡稱《報告卡》)，對是否涉及第三方責任人做出承諾 ， 在《報告卡》空白部分或背面寫明受傷簡要情況 ?！秷蟾婵ā芬皇饺?nbsp;， 醫療機構留存頁由醫?？仆咨票４?，經辦機構留存頁醫療機構代為保存，每月 5 日前將紙質版或 PDF 電子版向市醫保中心醫藥機構服務科報送上月留存資料，個人留存頁交參保人或代理人保管 。
5、對于不涉及第三方責任人的意外傷害患者在本統籌區住院時，醫療機構應選擇“意外傷害住院”等醫療類別，是否涉及第三方責任人選擇“否”，出院結算時由醫保統籌基金按政策支付;如判斷涉及第三方責任人，選擇“意外傷害住院”等醫療類別，是否涉及第三方責任人選擇“是”，如實上傳就醫明細，出院時患者需全額墊付費用，統籌支付為 0，由第三方責任人或工傷保險按規定賠償 。第三方責任人承擔部分責任的，參保人自身責任范圍內部分在出院結算后攜帶相關材料回醫保經辦機構按規定手工報銷 。
6、在統籌區外發生的意外傷害費用，根據異地就醫備案類型按就醫地醫療機構上傳的醫療類別實時結算，支持無第三方責任人的意外傷害費用直接結算，對于未能在就醫地直接結算的意外傷害費用，可在就醫結束后攜帶相關材料回參保地醫保經辦機構按規定手工報銷 。
7、意外傷害住院前發生的急診費用，參照基本醫療保險住院前急診結算模式進行結算 。
8、2023年12月31日前入院的意外傷害住院患者，應在12月31日前辦理出院，2024年1月1日后重新辦理入院該次住院不收取起付線 ， 不累計2024 年住院次數 。
五、費用結算
1、2024年1月起，意外傷害住院統籌費用納入職工醫保住院清算，意外傷害門診費用納入職工醫保門診清算，定點醫療機構無需單獨進行意外傷害住院費用清算申請 。保證金和控制金按照基本醫療保險相關規定在月度清算時留存，年終清算時根據考核結果予以返還 。
2、實行 DRG 付費管理的試點醫院，按照意外傷害住院的結算費用全部推送DRG 結算系統，采用 DRG 結算 。
3、統籌區內未直接結算的意外傷害費用，出院后攜帶出院證、結算發票、《太原市基本醫療保險意外傷害首診報告卡》患者本人身份證、銀行卡和社保卡復印件 ， 到醫保經辦機構進行手工報銷，如存在第三方責任人還需攜帶住院病歷復印件 。
4、統籌區外未直接結算的意外傷害費用 ， 出院后攜帶出院證、結算發票、費用明細匯總清單、住院病歷復印件、患者本人身份證、銀行卡和社?？◤陀〖絽⒈５蒯t保經辦機構填寫《太原市基本醫療保險意外傷害首診報告卡》，到醫保經辦機構進行手工報銷 。
5、對于涉及第三方責任人，但第三方只承擔部分賠償責任的意外傷害費用 ， 回醫保經辦機構手工報銷時，需提供公安等行政機關出具的明確責任劃分材料 ， 按照責任劃分比例報銷參保人應承擔責任范圍內費用 。
6、由于無法確定是否存在第三方責任人 ， 由醫保基金先行支付的意外傷害結算，在明確第三方責任人后，參保人應退還醫?；鹬Ц督痤~ 。
六、稽核管理
1、各級醫保經辦機構稽核部門應加大對意外傷害住院病例的稽核力度，將在醫療機構直接結算的意外傷害病例是否涉及第三方責任人應作為稽核重點 。
2、定點醫療機構要嚴格把關，認真履行職責 ， 如存在故意偽造、編寫虛假診斷證明材料或住院病歷 ， 導致應由其他渠道支付的費用納入醫保基金支付的，醫保經辦機構責令定點醫療機構退回違規金并扣除 5 倍違約金，情節嚴重的暫停定點醫療機構或科室 1年醫保結算資格 ， 直至解除醫保協議 。
3、定點醫療機構醫師故意隱瞞患者受傷經過、指導患者或代理人虛假填寫《太原市基本醫療保險意外傷害首診報告卡》的 ， 一經查實，依據《太原市醫療保障定點醫藥機構醫保醫師信用評價辦法 (試行)》(并醫險中心字[2020]155號)等相關規定予以處理 。情節嚴重的移交醫保行政部門并追究刑事責任 。
4、參保人隱瞞或編造意外受傷經過，導致應由其他渠道支付的費用由醫?；鹬Ц兜?，一經查實，追回醫?；?nbsp;， 暫停參保人待遇資格 6 個月 。情節嚴重的移交醫保行政部門并追究刑事責任 。
本實施細則自2024年1月1日起施行 ， 以患者入院日期計算，之前規定與本細則不符的，以本細則為準 。
【發生意外傷害的費用太原醫保能報銷嗎？】依據：https://ybzx.taiyuan.gov.cn/tzgg2/20231113/30078627.html
