山西省醫療保障局?
關于開展“互聯網+”醫藥服務醫保支付 (試行)工作的通知
晉醫保發〔2023〕15號
各市醫療保障局，省醫療保險管理服務中心、省藥械集中招標采購中心：
為進一步提升參保群眾門診就醫購藥和待遇享受便捷性，根據國家醫療保障局《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（醫保發〔2020〕45號）和《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》（醫保辦發〔2023〕4號）要求，現就定點醫療機構和零售藥店試行開展“互聯網+”醫藥服務醫保支付工作有關問題通知如下 。
一、互聯網醫院納入醫保服務范圍條件及要求
?。ㄒ唬└魍吵锏厙員就吵锏厙ǖ鬩攪蘋刮勞?、取祲衾生健繐蹩门开諌颔联网诊撂O疃砜桑?且信息系統能與省級醫保電子處方流轉平臺（以下簡稱“處方平臺”）對接的互聯網醫院納入醫保服務范圍，為參保人員提供職工門診統籌和使用個人賬戶在線就醫購藥的醫保結算服務 ， 具備條件的地區可開展城鄉居民門診統籌及門診慢特病、“雙通道”門診特藥等就醫購藥的醫保結算服務 。
?。ǘ┎偽Ｈ嗽鋇鍬交チ皆壕駝?nbsp;， 醫師通過網上問診為常見病、慢性病復診患者開具電子處方 ， 電子處方進入處方平臺，參保人員憑電子處方在醫保定點醫藥機構購藥，發生的醫藥費用按統籌地區規定結算報銷，其中由統籌基金和個人賬戶基金支付的，由醫保經辦機構與互聯網醫院或藥店直接結算 。
?。ㄈ┗チ皆合呱細湊鏌獎４Ψ接Φ比拷氪Ψ狡教? ，定點醫藥機構通過參保人員醫保電子憑證直接從處方平臺下載處方 ， 為參保人員提供售藥服務 。參保人員可自主選擇在互聯網醫院或定點零售藥店通過線上或在實體門店購藥 。
?。ㄋ模┮獎；チ皆菏敵惺∧諢ト希?各市應將省內其他市已經納入“互聯網+醫保服務”并在省級醫保經辦機構備案的互聯網醫院納入本市門診統籌、個人賬戶門診線上診療和處方服務的范圍，處方可通過處方平臺在省內跨統籌區使用 ， 為參保人員提供藥品配售服務 。
二、零售藥店納入“互聯網+”醫保服務范圍條件及要求
已接入處方平臺的定點零售藥店，均可開展門診統籌的“互聯網+”醫保結算服務 。
通過互聯網醫院及處方流轉平臺開展互聯網購藥醫保移動支付的零售藥店，以及開展醫保個人賬戶資金線上購買非處方藥品醫保移動支付的零售藥店 ， 應當具備以下條件：
?。ㄒ唬┦粲諞獎Ｐ櫧諛詼ǖ懔閌垡┑?nbsp;， 近1年內未被藥監（市場監管）部門行政立案處罰及醫保、衛健等部門行政處罰，未被醫保經辦機構處以中止（暫停）服務協議；
?。ǘ┬畔⑾低常òā敖妗畢低常┮呀尤氪Ψ狡教ǎ?
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?。ㄋ模┚弒縛ㄒ獎Ｒ貧Ц兜募際跆跫?。
定點零售藥店開展互聯網購藥醫保移動支付、線下配送的，藥品配送不超出本統籌地區范圍 。
三、互聯網醫藥機構納入流程
?。ㄒ唬┨岢鏨昵?。互聯網醫院以及開展醫保移動支付的藥店（以下簡稱“互聯網醫藥機構”）持相關資料向統籌地區醫保經辦機構（太原市行政區域內申請省直、太原市醫保互聯網服務的醫藥機構統一向太原市醫保中心申請）提出申請 。
1.互聯網醫院提交以下材料：
?。?）《互聯網診療醫保支付結算服務申請表》；
?。?）主管部門批準設置互聯網醫院的相關資質證照；
?。?）《“互聯網+”醫保服務醫師名單》；
?。?）醫院互聯網診療管理制度 。
2.開展互聯網購藥醫保移動支付的零售藥店提交以下材料：
?。?）《互聯網藥品配售醫保移動支付結算服務申請表》；
?。?）主管部門批準開展互聯網藥品銷售的資質證照；
?。?）無相關行政處罰承諾書；
?。?）通過國家定點醫藥機構移動支付測試環境申請審批截圖；
?。?）互聯網藥品銷售內部管理制度 。
?。ǘ┖碩孕畔?。經辦機構核對《申請表》內容是否完整，相關資料是否齊全，核查衛生健康、藥品監管（市場監管）部門批準開展互聯網診療和藥品配售等服務的證照 。
?。ㄈ┫低澈搜?。經辦機構對醫藥機構信息系統（包括“進銷存”系統）與醫保信息系統、處方平臺對接、醫保移動支付技術條件等情況進行核驗，確認能滿足運行需要 。
?。ㄋ模┖俗寄扇?。經核對核驗 ， 互聯網醫藥機構符合規定條件的，由統籌地區經辦機構核準納入醫保服務 。
?。ㄎ澹┍ㄊ”赴?。統籌地區經辦機構將相關資料報省級經辦機構備案 。
?。┛ǚ?。省級經辦機構在醫保信息系統正式開通其互聯網診療、藥品配售及醫保支付結算服務 。統籌地區經辦機構與互聯網醫藥機構簽定補充協議或在年度協議中增加相應內容 。
?。ㄆ擼┕濟?。省級經辦機構通過醫保部門官方網站等渠道統一公布全省互聯網醫藥機構名單 ， 供參保人員選擇就醫購藥 。
統籌地區醫保經辦機構至少每季度開展一次互聯網醫藥機構申報納入工作 ， 一般在每季度首月開展申報，次月底前完成審核、納入及公布工作 。
四、工作要求
?。ㄒ唬┗チ揭┗貢匭胙細裰蔥泄椅瀾∥痘チ锪乒芾戇旆ǎㄊ孕校貳痘チ皆汗芾戇旆ǎㄊ孕校貳對凍桃攪品窆芾砉娣叮ㄊ孕校貳痘チ锪萍喙芟岡潁ㄊ孕校?nbsp;， 以及國家市場監管總局《藥品網絡銷售監督管理辦法》、國家食藥監總局《互聯網藥品信息服務管理辦法》等規章和政策規定 ， 規范開展互聯網診療、藥品配售和醫保支付結算服務 。
?。ǘ┘憂懇獎４Ψ攪髯教ü芾?nbsp;， 建立嚴密的參保患者個人信息保密制度 ， 確保信息安全 。定點醫藥機構接入處方平臺 ， 醫保端信息系統服務商不得收取任何費用 。
?。ㄈ└魘幸獎２棵乓憂懇獎Ｒ絞芾?。提供涉及醫?；ヂ摼W診療服務、開具處方的醫師，應當是在我省區域內注冊、已經在國家醫保信息業務編碼標準數據庫登記并取得統一代碼的醫保醫師 。
?。ㄋ模┗チ揭┗掛憂空锪坪拖圩柿瞎芾?，能夠完整留存參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄、患者提供的具有明確診斷的病歷資料等信息，實現診療、處方、配藥等全程可追溯，能夠為患者提供電子票據或紙質票據 。
?。ㄎ澹┗チ皆河σ勞幸獎５繾悠局そ惺得現?nbsp;， 確保就診參保人使用真實身份 。
【12月1日起山西開展互聯網+醫藥服務醫保支付】 ?。┗チ皆嚎叩囊┢反Ψ?nbsp;， 由醫院藥師及藥店藥師按規定分別進行審方 。
?。ㄆ擼┏械Ｃ耪锫夭?、门诊统充澩“双通叼伇门真D匾┕┮┑囊┑?nbsp;， 應積極參加藥品集中帶量采購 ， 銷售醫保目錄內藥品的價格，可參照省藥械采購平臺掛網價格和市場價格合理確定 。
?。ò耍┮獎＞旎褂⒁砸獎；鶚褂謾⒁攪品裰柿?、活a呔駝錒閡┞舛鵲任誦牡目己酥副晏逑?，定期對互聯網醫院及其依托的實體醫療機構開展績效考核，考核結果與醫保協議簽訂、質量保證金預留及費用結算等掛鉤 。
?。ň牛┮獎＞旎掛擻么笫菁際跏侄危?通過智能審核監控系統對互聯網醫藥機構處方信息、費用結算明細，藥品、醫療服務項目和門診病歷等信息進行實時監控，運用音頻、視頻等形式查驗“互聯網+”醫療服務接診醫生真實性 ， 對不符合規定的診察費和藥品費予以拒付，并按協議約定進行處理 。
?。ㄊ┦〖兌獎＞旎菇⒒チ揭┗掛獎４Ψ叫畔⒑鴕┢妨閌奐鄹竇嗖馓逑?。對同一醫師短時間在同一或省內不同互聯網醫院開具大量處方，明顯超出人工服務能力的 ， 由屬地經辦機構進行核查 。經核實如屬于非接診醫師本人開具或使用人工智能自動生成處方等違規行為，按醫保服務協議進行處理 。情節嚴重的，提請醫保行政部門處罰，并移送衛生健康行政部門處理 。對銷量大、金額高的藥品，定期核算全省零售終端平均價、中位價等，各市經辦機構對本市定點零售藥店銷售價格高出平均價、中位價幅度較大的 ， 要進行約談提示 ， 并作為年度考核的重要內容 。對年度銷售價格高出全省平均價、中位價幅度過大的定點零售藥店，協議期結束后可不再納入定點范圍 。
?。ㄊ唬┍就ㄖ?023年12月1日起執行，有效期2年 。此前已經開展互聯網診療和購藥醫保報銷結算的醫藥機構，應按本通知要求在12月1日前完成改造并按新流程進行申報審核，屆時未完成的停止醫保報銷結算 。目前承擔“雙通道”門診特藥診療和藥品配售服務的定點醫療機構、藥店，應當參照本通知要求進行信息系統改造，12月1日起“雙通道”藥品處方信息將全部轉移到醫保電子處方流轉平臺，原有模塊不再使用 。
附件:1.《互聯網診療醫保支付結算服務申請表》.docx
?????2.《互聯網藥品配售醫保移動支付結算服務申請表》.docx
?????3.“互聯網+”醫保服務醫師名單.docx
?????4.無相關行政處罰承諾書.docx
山西省醫療保障局
2023年10月13日
依據：https://ybj.shanxi.gov.cn/xxfb/xxgkml/202311/t20231115_9427163.html
