關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見（部分）
各設區市醫療保障局、衛生健康委員會：
為貫徹落實《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫保發〔2021〕28號)要求，推動國家醫保談判藥品(以下簡稱“國談藥”)落地 ， 滿足廣大參?；颊吆侠碛盟幮枨螅F結合江蘇省實際 ， 就建立完善國談藥“雙通道”管理機制制定如下實施意見 。
一、總體要求
建立健全國談藥“雙通道”用藥保障機制，即通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足國談藥供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫保支付的機制 。在確?；鸢踩疤嵯拢M一步提升國談藥供應保障水平 。
二、實施分類管理，制定相應的支付政策
【江蘇關于建立完善國家醫保談判藥品雙通道管理機制的實施意見】綜合考慮臨床價值、患者合理的用藥需求等因素，對國談藥施行分類管理，分為“雙通道”管理藥品和常規乙類管理藥品 。
(一)“雙通道”管理藥品
國談藥中臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種及創新藥品 ， 納入“雙通道”管理，其中優先將使用周期長、療程費用高的藥品及創新藥品，根據基金承受能力，實行單獨支付政策 ?！半p通道”管理及其單獨支付藥品范圍 ， 由省醫保部門通過規范程序確定 ， 并向社會公布，全省統一執行，各地不得調整 。國家藥品目錄有調整，將及時進行更新 。
參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店使用單獨支付藥品，不設起付線，直接納入醫療保險統籌基金支付，職工醫保實際報銷比例不低于70%，居民醫保實際報銷比例不低于60 % 。并做好與現行住院、門慢、門特等政策的銜接，保證原有的待遇不降低 。
除納入單獨支付的藥品外 ， 其他“雙通道”管理藥品，執行各地現行政策，實行參?；颊咴趪勊幎c醫療機構和定點零售藥店購藥待遇一致 。
(二)常規乙類管理藥品
其他國談藥按常規乙類藥品管理 。參保人員使用按常規乙類管理藥品，執行各地現行支付政策和經辦服務管理 。
三、明確定點醫藥機構遴選程序，實行動態調整
為進一步提升國談藥的供應保障水平 ， 健全相關管理機制，在醫保定點醫藥機構的基礎上，開展國談藥定點醫藥機構遴?。?進一步提高國談藥的可及性 。
(一)國談藥定點零售藥店遴選 。堅持公開、公平、公正原則，由省醫保部門統一制定國談藥定點零售藥店遴選標準和程序 ， 將資質合規、管理規范、信譽良好、安全供應、布局合理、并且滿足對所售藥品已實現電子追溯等條件的定點零售藥店納入國談藥定點零售藥店 。建立健全國談藥定點零售藥店退出機制，適度競爭、有進有出、動態調整 。
各設區市綜合考慮人口分布和參保患者就醫便捷 ， 根據省醫保部門統一確定的標準和程序，將符合條件的定點零售藥店確認為國談藥定點零售藥店，簽訂國談藥用藥保障服務協議 。
(二)國談藥定點醫療機構遴選 。各設區市應將具備相應診療技術、按功能定位和臨床需求及時配備國談藥的定點醫療機構，確認為國談藥定點醫療機構 。
各設區市遴選確認的國談藥定點醫藥機構統一報省醫保局備案 。省醫保部門及時主動向社會發布國談藥定點醫藥機構信息，接受社會監督 。原則上確?？h(市、區)域內國談藥定點醫療機構和定點零售藥店至少各1家 。
四、規范使用，落實責任
國談藥定點醫藥機構要建立藥品質量安全全程監管和追溯機制 ， 落實儲存、配送、使用等環節的安全責任，確?！半p通道”管理藥品質量安全 。對存儲等有特殊要求的藥品，要遴選具備相應資質和能力的機構，承擔儲存、配送任務 。
國談藥定點醫療機構要建立國談藥進院審批綠色通道，按需配備、應采盡采 。要嚴格遵守臨床用藥管理政策和規范，患者在國談藥零售藥店購買注射類國談藥品，必須由國談藥定點零售藥店按照冷鏈運輸等要求配送至定點醫療機構，由院內調配后注射使用，確保臨床用藥安全 。定點零售藥店要確保納入“雙通道”管理藥品的供應 。要嚴格執行國談藥價格規定，不得以超過國家談判約定的支付標準的價格銷售 。
五、加強管理，優化經辦服務
(一)強化“三定”管理
“雙通道”管理藥品實行“三定”管理 ， 即定國談藥定點醫療機構、定國談藥定點零售藥店、定國談藥醫保責任醫師，單獨支付的藥品在“三定”管理的基礎上，實行患者就醫取藥實名制管理 。省醫保部門制定“雙通道”管理藥品經辦規程 ， 指導各設區市建立健全“三定”管理實施辦法，遴選符合條件“雙通道”管理藥品的責任醫師，確認后的責任醫師名單報省醫保局備案 ?！叭ā泵麊卧谌》秶鷥裙蚕砘フJ 。
(二)優化經辦服務
優化經辦服務 ， 實現國談藥定點醫藥機構與經辦機構信息互聯互通，參?；颊咴趪勊幎c醫藥機構購藥時，僅支付按規定應由個人負擔的部分，醫保統籌基金支付的部分由醫保經辦機構與國談藥定點醫藥機構直接結算 ， 推進“雙通道”管理藥品“一站式”結算 。
結合國談藥使用情況 ， 合理調整國談藥定點醫療機構總額控制指標，對實行單獨支付藥品，不納入醫院醫?？傤~控制范圍 。在有效管控風險的基礎上，探索推進將“雙通道”管理藥品納入異地就醫直接結算范圍 。
六、強化監管 ， 防范風險
依托全國統一的醫保信息系統，省統一部署處方流轉平臺，連通醫保經辦機構、國談藥定點醫療機構、國談藥定點零售藥店，保證國談藥醫保責任醫師開具的電子處方在符合國家處方管理相關規定的前提下 ， 順暢流轉至國談藥定點零售藥店 。以處方流轉為核心 ， 落實“三定”、可追溯、實名制管理等要求 ， 實現患者實名管理、待遇準入、復查評估、支付管理以及對責任醫師、處方流轉全流程監管 。
完善定點醫藥機構協議管理，簽訂“雙通道”管理藥品用藥保障服務協議或在兩定協議中增加專項內容 。強化國談藥特別是“雙通道”藥品的使用管理，細化醫保用藥審核規則，引入智能監控，嚴厲打擊“雙通道”領域套騙取醫保資金的行為 ， 對定點醫藥機構為參保人員虛假提供享受國談藥待遇和參保人員轉賣國談藥獲取非法利益的行為，嚴格按《醫療保障基金使用監督管理條例》作出處罰 。加強“雙通道”管理藥品費用和基金支出常規分析和監測，及時調整完善監管政策措施，確?；鸢踩?。
本通知下發后，原有的特藥政策按本通知規定執行 。
江蘇省醫療保障局 江蘇省衛生健康委員會
2021年6月15日
點擊閱讀：國家醫保談判藥品雙通道管理及單獨支付藥品名錄
江蘇省醫療保障局關于調整國家醫保談判藥品“雙通道”管理及單獨支付藥品名錄的通知
