關于進一步規范門診慢特病申請流程的通知
并醫險中心字〔2023〕95號
各縣（市、區）醫保經辦機構、各有關定點醫療機構、參保人：
為進一步規范我市門診慢特病申請流程，根據市醫保中心《關于下放門診慢特病認定工作的通知》（并醫險中心字〔2022〕108號）要求，結合前期調研結果，現將有關事項通知如下：
一、申報時間
?。ㄒ唬┓嵌ǘ蠲耪锫夭 ?，随使P芾? ，即時享受待遇 。
?。ǘ┒ǘ蠲耪锫夭∶吭?-20日受理本周期內待遇享受人員申請資料，次月享受待遇 。
?。ㄈ┒ǘ蠲耪锫夭∶吭?1日以后受理的申請資料進入下一認定周期 。
二、認定醫院
統一職工、城鄉居民醫保門診慢特病認定醫院 ， 參保人可根據自身情況就近選擇認定醫院進行認定 。（具體名單見附件）
三、申報流程
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1.參保人持門診或住院確診病歷資料到認定醫院醫保部門提出申請 ， 醫院醫保部門出具病種鑒定建議，由責任醫師認定；
2.參保人持《太原市基本醫療保險門診慢特病種待遇認定申請表》（以下簡稱《申請表》）及相關材料到責任醫師處認定；
3.責任醫師查閱病歷及病情資料，認定合格并簽署意見 。參保人憑《申請表》返回醫院醫保部門 。醫院醫保部門核定《申請表》及參保人信息，進行信息錄入（即時錄入） ， 發放《門診慢特病待遇手冊》，參保人享受待遇；
4.責任醫師認定不合格 ， 簽署意見，當面告知參保人 。參保人可根據責任醫師建議 ， 補充相關材料后再次提交 。
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1.參保人持門診或住院確診病歷資料到認定醫院醫保部門提出申請，醫院醫保部門出具病種鑒定建議 ， 由責任醫師認定；
2.參保人持《申請表》及相關材料到責任醫師處認定；
3.責任醫師查閱病歷及病情資料，認定合格并簽署意見 。參保人憑《申請表》返回醫院醫保部門；
4.醫院醫保部門核定《申請表》及參保人信息，整理參保人申請病歷材料，提供交接憑證；
5.醫院醫保部門根據收取病種情況，21日-25日組織院內專家組開展復核，簽署審核意見；
6.審核合格，醫院醫保部門錄入參保人信息（從次月1日開始享受待遇） 。院內公示5個自然日 。通知參保人領取《門診慢特病待遇手冊》，享受待遇 ， 本院病歷資料退回參保人，非本院病歷資料由認定醫療機構保存2年；
7.審核不合格，醫院醫保部門通知參保人，告知不合格原因，將病歷資料退回 。
四、待遇核查
市醫保中心定期開展門診慢特病待遇核查 ， 采用“雙隨機一公開”抽查方式，根據病種申報數量，按每個病種5%比例抽取進行核查 。發現降低準入條件享受待遇的 ， 暫停該人員病種待遇，收回相關醫保統籌費用 ， 認定醫療機構和責任醫師依據服務協議進行相應處理 。
五、其他要求
?。ㄒ唬└魅隙ㄒ皆閡湊眨ú⒁較罩行淖幀?022〕108號）通知及本文件要求 ， 制定本院門診慢特病管理相關制度，于2023年10月31日前報回市醫保中心待遇服務科備案 。
?。ǘ┰鶉我絞白易橐細癜鹽兆既氡曜?nbsp;， 做到公開、公平、公正 。
?。ㄈ┰蟶媳駒鶴≡夯頰叱鱸菏狽廈耪锫夭∽既氡曜嫉撓畔仍詒駒喊燉?，矇拿推?。
?。ㄋ模┟扛瞿甓饒冢?認定醫療機構無理由推諉患者，投訴3次及以上者，經市醫保中心核實投訴成立，上報醫保行政部門予以公開通報 。
附件：太原市基本醫療保險門診慢特病認定醫療機構名單
太原市醫療保險管理服務中心
【太原市門診慢特病申請流程及費用 太原市門診慢特病申請流程】2023年10月20日
