溫州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案
為全面貫徹落實《省委辦公廳 省政府辦公廳印發〈關于全面做實基本醫療保險市級統籌的指導意見〉的通知》(浙委辦發〔2021〕54號)精神，有序推進我市基本醫療保險(含生育保險)市級統籌工作，努力構建公平、規范、高效、可持續的醫療保障體系，特制定本實施方案 。
一、總體要求
(一)指導思想
以習 近 平新時代中國特色社會主義思想為指導 ， 全面貫徹黨的十九屆五中全會、省委十四屆八次、九次全會和市委十二屆十二次全會精神，堅持以人民健康為中心，以數字化改革為引領 ， 全面做實基本醫療保險市級統籌，增強醫保制度公平性和協調性，提升醫保基金互助共濟和抗風險能力，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感和認同感，為高質量發展建設共同富裕示范區市域樣板提供有力保障 。
【溫州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案】(二)主要目標
從2022年1月1日起，按照“制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體”的標準，高質量實施基本醫療保險市級統籌制度 。建立市域范圍內籌資責權對等、待遇享受公平、經辦服務無差別的高質量醫療保障體系，實現全市基本政策、待遇標準、基金收支、經辦服務、定點管理、信息系統的全面統一 。建立科學高效的治理體系，合理劃分市、縣兩級管理職責 。建立安全可控的基本醫療保險基金管理體系，確保醫?；鸢踩沙掷m 。建立惠民便民的服務體系，實現醫保公共服務標準化、信息化、便捷化 。
(三)基本原則
1.政策統一，促進公平 。嚴格落實醫療保障待遇清單制度要求，分別統一職工和居民基本醫療保險政策 ， 推進醫療保障管理和服務規范化、法治化 。
2.基金統籌 ， 風險共擔 。實行基本醫療保險基金市級統收統支，建立市與縣(市、區)基金風險責任分擔機制，實行基金收支全過程管理，有效提高基金共濟和抗風險能力 。
3.理順體制，強化管理 。按照“市級統籌、分級管理”要求，明確市縣兩級政府責任分工，建立與管理績效相掛鉤的激勵約束機制，實現精準高效管理 。
4.積極穩妥，有序推進 。穩慎調整并統一待遇標準，深化“三醫聯動”“六醫統籌”改革，加強與分級診療制度相銜接，確保基本醫療保險制度平穩運行、參保人員總體待遇不降低 。
二、主要任務
(一)統一制度政策
1.統一參保范圍
深入推進全民參保計劃，執行統一的職工醫保和居民醫保參保范圍 。鼓勵靈活就業人員參加職工醫保 ， 統一困難群眾資助參保政策 。在鞏固戶籍人口參保的基礎上，將常住人口納入參保范圍，努力實現應保盡保 。
(1)國家機關、企業事業單位、社會團體、社會服務機構、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，應當參加職工基本醫療保險 。
(2)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，可以自主選擇參加職工基本醫療保險或者居民基本醫療保險 。
(3)已參加職工基本醫療保險或者享有其他醫療保障待遇以外的人員 ， 按照規定參加居民基本醫療保險 。
2.統一繳費政策
(1)統一職工醫保繳費基數和費率
用人單位統一按照本單位職工工資總額作為繳費基數 ， 職工個人按照本人上一年度月平均工資確定，具體繳費費率另行規定 。職工退休繳費政策按《浙江省醫療保障條例》有關規定執行 。靈活就業人員參加職工基本醫療保險，所需費用由本人承擔 。市級統籌前，要理清歷史欠繳醫保費，落實參保單位繳費義務 。
(2)統一居民醫保繳費政策
居民醫保費由參保人員個人繳費和政府財政補助組成，人均籌資額不低于本市上年度居民人均可支配收入的百分之二點五，個人繳費一般不低于人均籌資額的三分之一;財政補助部分，按照現行財政體制分別承擔 。對持居住證參保的個人按當地居民相同標準繳費，各級財政按當地居民相同標準給予補助 。根據我市實際，設置3年過渡期 ， 溫州市區3年內維持現有籌資標準不變，各縣(市)人均總籌資額按照規定比例或幅度逐年調整，到2024年籌資標準達到溫州市區水平，實現全市居民醫?；I資標準統一 ， 國家和省另有規定的，從其規定 。同時，各地可利用村集體、社會資助等渠道，減輕居民個人繳費負擔 。
3.統一待遇保障 。貫徹執行國家醫療保障待遇清單制度 ， 確保待遇標準統一 。職工醫保與居民醫保執行統一的醫保年度、基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目(含醫用材料)目錄 ， 分別執行統一的基金起付標準、支付比例和最高支付限額，統一的住院統籌、門診統籌、門診慢性病、特殊病種門診等保障待遇范圍和標準，以及統一的異地就醫待遇政策，合理拉開統籌區內外和不同等級醫療機構(含醫共體內成員單位)報銷比例差距，引導分級診療和參保人員合理有序就醫，鼓勵基層醫療衛生機構首診 ， 具體待遇標準另行確定 。市級統籌實施后，各地不得自行調整待遇保障政策 。
4.統一大病保險和醫療救助政策 。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，提升基本醫療保障水平 。整合大病保險制度與職工大病醫療救助制度 ， 實現制度的平穩銜接，做實大病保險市級統籌、基金統收統支 。
5.統一支付方式 。堅持以醫?；痤A算管理為基礎，合理優化基金支出結構 。完善統一的總額預算管理下按病種(病組)、按人頭、按床日、按項目等多元復合式醫保支付方式 ， 全面實施基本醫療保險住院費用按疾病診斷相關分組(DRGs)點數法付費改革，結合家庭醫生簽約服務推進門診費用按人頭付費改革 。全市統一計算 DRG 點數 ， 合理確定點值，逐步實現同病同效同價 。充分發揮醫保支付方式杠桿作用 ， 促進醫療機構健康發展和醫療資源優化配置、均衡布局 。
6.統一藥械招采和價格管理 。全面執行國家和省招采合一、量價掛鉤的藥品、醫用耗材集中帶量采購政策，落實醫?；痤A付要求，完善醫保支付標準與采購價協同機制 。建立完善全市統一的醫療服務價格體系 ， 執行統一的醫保支付標準，發揮醫?；饝鹇孕再徺I作用，全面促進醫療機構提質增效和高水平發展 。
(二)基金統收統支
7.統一基金預決算管理 。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制醫療保險基金年度預算，醫療保險基金預算、決算草案由市醫保經辦機構負責編制，經市級財政、醫療保障、稅務部門審核后按程序報批 。其中 ， 基金收入預算和決算草案由市醫保經辦機構會同市稅務部門編制 。
8.統一基金收支管理 。統一基金征收主體，調整收入級次 ， 統一收入劃轉、基金使用和支付管理等規則 。各地職工醫保和居民醫保當期基金收入由征收機構全額及時繳入市級國庫，再劃轉至市財政專戶 。市醫療保障部門根據市級預算，統一向市財政部門申報月度資金使用計劃，財政部門按月及時撥付 。建立醫保經辦機構、財政、稅務部門定期對賬機制 。清理歷年債務、欠費和基金結余，對統籌前各縣(市、區)基金開展專項審計，制定歷年債務、欠費和基金結余處置辦法 。市級統籌前的基金缺口 ， 原則上由原統籌區自行承擔;市級統籌前的基金累計結余在滿足全市一定支付能力的基礎上 ， 其余部分原則上暫存原統籌區 。市級統籌后的基金結余，由市級統一管理 ， 各地不得違規動用 。探索建立醫?；痫L險儲備金制度，應對老齡化帶來的基金支付壓力 。
9.統一責任分擔機制 。按照“基金統一收支、責任分級負責、缺口合理分擔”原則，建立市與縣(市、區)責任分擔和獎懲機制 ， 做到權利與義務相對等、財政事權與支出責任相匹配、激勵與約束相結合 。統一落實縣(市、區)政府對本地醫療保險的主體責任，建立健全縣(市、區)政府醫療保險基金征繳和支出考核機制，統一基金運行動態監測，建立基金運行風險預警機制，制定基金運行風險處置預案 。
(三)管理服務一體
10.統一協議管理 。全市執行統一的定點醫藥機構協議管理辦法，統一定點資格準入、退出和服務協議管理，對申請納入協議管理的醫藥機構執行統一的準入條件、評估規則和工作程序，簽訂統一的定點醫藥機構協議文本，執行統一的考核辦法 。
11.統一經辦服務 。推進醫療保障公共服務標準化、信息化和便捷化建設，實行全市統一的醫保業務經辦流程和服務規范，執行統一的參保登記、繳費申報、待遇支付、財務和檔案管理等業務經辦工作流程和服務規范 。健全縣(市、區)、鄉鎮(街道)、村(社區)三級經辦管理服務網絡 ， 推進服務下沉，實現市域內“一窗通辦” 。
12.統一基金監管 。推進基金監管一體化 ， 全力提升基金監管能力，落實縣(市、區)基金監管主體責任 。執行統一的基金績效評價管理辦法，深化醫?；鸨O管信用體系建設，執行統一的醫保信用記錄、信用評價和應用場景管理制度，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，維護基金安全 。
13.統一信息支撐 。按照數字化改革要求，推動數字醫保 。全面貫徹醫保國家編碼，落實醫保國家和省級信息化標準 。打造智慧醫保平臺，落實信息化建設資金，推進業務流程再造 ， 打通部門之間數據壁壘，加快醫保數據集中管理，實現全市醫?！耙徽臼健北忝穹?。統一規范醫保信息網絡安全管理，啟動安全運營中心建設，為信息化提供安全保障 。
14.統一分工管理 。梳理市、縣兩級相關部門職責，建立與市級統籌相適應的治理機制 。市政府及其相關部門負責全市層面的政策設計、決策，承擔綜合管理、組織統籌等宏觀管理的職責，統籌做好基金使用監督管理和動態監測，并組織對各縣(市、區)責任考核，指導監督全市政策落地執行情況 ?？h(市、區)政府及其相關部門要嚴格執行上級醫保政策 ， 組織開展醫保具體經辦服務 ， 組織做好屬地醫?；鸬幕I集、使用監督管理工作，夯實繳費基數 ， 強化基金征收，嚴格執行基金預算，實行總額預算管理，按照規定承擔支出責任和缺口分擔責任 。
三、保障措施
(一)加強組織領導 。成立由市政府主要領導任組長 ， 分管領導任副組長，醫療保障、財政、稅務、衛健、審計等部門和各縣(市、區)政府主要領導為成員的市全面做實基本醫療保險市級統籌工作領導小組 。成立市級統籌部門工作專班，強化與相關部門的對接協調 ， 形成統一領導、分工負責、上下聯動的工作推進機制 。各地要切實提高政治站位 ， 強化責任擔當，充分認識做實市級統籌的重要性和緊迫性 ， 全力推進 。
(二)加強協同配合 。醫療保障、民政、財政、人力社保、衛生健康、稅務等部門要各司其職、協調配合，形成工作合力，及時研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題 。加強部門間信息共享，建立健全市縣兩級部門溝通協商機制 。醫療保障部門負責做好基本醫療保險市級統籌工作的組織實施，出臺有關配套管理措施 ， 建立推進工作的激勵約束機制，加強對縣(市、區)指導和監督 。財政部門會同相關部門做好基金收支預算，加強基金財政專戶管理，按規定落實財政應負擔資金并按規定撥付到位 。稅務部門依法履行基本醫療保險費征繳職責，做好繳費基數夯實、核查以及征收級次調整和征收工作 。衛生健康部門牽頭做好醫聯體和醫共體建設、家庭醫生簽約服務與市級統籌改革銜接等工作，會同相關部門聯動推進分級診療制度建設;機構編制、民政、審計、市場監管、大數據管理、殘聯、銀保監等單位按照職責做好相關工作 。
(三)加強責任考核 。將政策執行、擴面征繳、資金籌集、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統收統支、經辦服務等落實情況納入各縣(市、區)政府工作目標責任制考核，建立與考核結果掛鉤的獎懲機制 。嚴禁突擊使用醫?；?，嚴禁擅自出臺地方性醫保政策和措施，加大對各地實施情況的督促檢查力度，跟蹤通報進展情況 。鼓勵委托第三方機構開展審計，建立健全市級醫?；鸲ㄆ趯徲嬛贫?。
(四)加強宣傳引導 。各地要加強正面宣傳和輿論引導，充分發揮報紙、廣播、電視、網絡、微信等媒體作用，對市級統籌相關政策做法進行深入解讀，切實提高政策知曉率 。及時回應參保人員、定點醫藥機構和社會各界關切，正確引導改革預期 。
政策來源：《溫州市全面做實基本醫療保險市級統籌實施方案》
