常德市基本醫療保險異地就醫費用直接結算管理辦法(試行)
第一章 總 則
第一條 根據《常德市人民政府辦公室關于印發<常德市醫療保障市級統籌實施方案>的通知》(常政辦發〔2020〕4號)文件精神，為加快落實異地就醫結算制度，解決跨區域就醫結算的堵點問題，實現醫保費用的合理控制，實施異地就醫行為的有效監管 ， 結合我市實際 ， 制定本辦法 。
第二條 本辦法所稱異地就醫是指我市基本醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)跨參保地在具備異地聯網結算資格的定點醫療機構發生的診療行為 。
第三條 參保人員在市域內異地就醫發生的住院費用中由醫保統籌基金支付的部分及城鎮職工使用個人賬戶支付的門診費用、住院費用中個人自負部分納入異地就醫直接結算;市域外異地就醫按照《省人社廳 省財政廳關于印發<湖南省基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算管理辦法(試行)>的通知》(湘人社發〔2017〕59號)相關規定執行 。
第四條 異地就醫結算管理遵循“以收定支、收支平衡”“統一管理、分級負責”的原則 ， 市級醫療保障行政部門會同財政部門負責異地就醫政策制定、預算編制、業務指導和監督管理;市級醫療保險經辦機構(以下簡稱市級經辦機構)負責異地就醫結算管理工作的組織實施，包括建設異地就醫市級結算平臺、設立異地就醫清算專用賬戶、開展異地就醫費用直接結算和清算等工作;縣級醫療保障行政部門負責監督管理本轄區異地就醫政策落實情況 。
市、縣醫療保險經辦機構(以下簡稱市、縣經辦機構)設立異地就醫結算工作機構，按規定做好異地就醫人員登記備案、費用審核結算及清算 ， 依據協議對異地就醫定點醫療機構實施管理和考核 。
第二章 范圍對象
第五條 下列參保人員應辦理異地就醫醫療費用直接結算 。
(一)異地安置人員：指在異地定居并且戶籍遷入定居地的退休人員、在異地長期居住生活的人員或用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員 。
(二)異地轉診人員：指符合參保地異地轉診規定的人員 。
(三)異地急診人員：指在參保地外務工、出差、探親、旅游等因急診搶救住院治療的人員 。
第三章 登記備案與待遇政策
第六條 異地就醫直接結算實行登記備案管理，備案途徑包括在參保地經辦機構服務窗口申請，或通過傳真、QQ、微信公眾號、國家醫保異地備案小程序等渠道進行申請 。
(一)異地安置人員憑戶籍證明、居住證明、工作單位證明等相應資料到參保地經辦機構辦理登記備案手續 。登記備案有效期至參保人員主動變更為止 。
(二)異地轉診人員原則上憑參保地經辦機構確定的定點醫療機構出具的轉診轉院證明，辦理登記備案手續 。
(三)異地急診人員在3個工作日內向參保地經辦機構提交收治醫院出具的病情介紹資料，包括門(急)診病歷、入院證明等，經參保地經辦機構確認后 ， 辦理登記備案手續 。
第七條 異地就醫住院醫療費用 ， 按以下規定報銷：
(一)按要求辦理了登記備案手續的 。城鎮職工在市域內就醫的，根據醫院等級按照規定的比例報銷，市域外就醫的報銷比例降低8%(腫瘤患者除外);城鄉居民在長沙市城區就醫的，按省醫療保障局規定的比例報銷，其他按照本市規定標準予以報銷 。
(二)未按要求辦理登記備案手續的 。起付標準按現行政策標準提高50%，報銷比例降低15% 。
(三)最高支付限額等其他政策按全市統一規定執行 。
第四章 轉診管理
第八條 異地就醫轉診轉院嚴格遵循“基層首診、逐級轉診”的原則，市、縣經辦機構和相關醫療機構應加強宣傳引導，合理控制轉診率 。
第九條 縣級轉診醫療機構由當地經辦機構自行確定，原則上應為當地等級最高的綜合醫院 。具備轉診資格的定點醫療機構應嚴格執行轉診規定，在本院不具備診療技術條件時，不得阻礙患者向上轉診 。
第十條 接受市域內轉診的醫療機構由市級醫保經辦機構確定，原則上應為三級醫療機構或具備相應專業技術能力的?？漆t療機構 。
第五章 資金管理
第十一條 按照《常德市醫療保障市級統籌基金預(決)算與收支管理暫行辦法》規定，異地就醫結算資金由市級醫療保障行政部門根據年度預算從區縣市當期收入中先行歸集，按季撥付至市級經辦機構的異地就醫清算賬戶 ， 不納入區縣市支付備用金管理 。
第十二條 異地就醫直接結算費用實行總額預算管理 。各區縣市經辦機構根據往年業務數據，綜合考慮預算收入、政策調整、費用增長等因素，合理擬定本轄區異地就醫直接結算基金支出預算方案 。市級醫療保障行政部門聯合市級經辦機構對各區縣市上報的預算方案進行審查，對發現的問題提出調整意見，并反饋到各區縣市予以修正 。預算總額確定后 ， 除醫保待遇政策重大調整或重大疫情等不可抗因素外，原則上不再調整 。
第十三條 經辦機構后臺零星報賬基金支出不納入異地就醫直接結算預算，但其與異地就醫直接結算基金支出預算之和不能超過各轄區異地就醫醫療費用預算總額 。
【試行 常德市基本醫療保險異地就醫費用直接結算管理辦法】第十四條 建立異地就醫直接結算資金支出核算機制，強化預算執行預警 ， 保障基金安全 。年度決算時，區縣市異地就醫結算基金有結余的，根據《常德市醫療保障市級統籌基金預(決)算與收支管理暫行辦法》規定結轉 ， 按區縣分別核算;區縣市異地就醫結算基金不足的，由各區縣市調增資金補足 。
第六章 審核結算
第十五條 醫療費用審核結算是指醫保經辦機構按協議或有關規定對異地就醫醫療費用進行審核并向定點醫療機構支付已經審核確認的醫?；鸬男袨?。
第十六條 異地就醫醫療費用由參保地經辦機構初審、就醫地經辦機構復審 。存在爭議的，由就醫地經辦機構、參保地經辦機構、就醫地醫療機構三方溝通解決 。市級經辦機構應加強市內異地就醫醫療費用審核的監督管理，及時協調區縣市經辦機構解決審核中發現的疑點、難點問題 。
第十七條 市、縣經辦機構負責與本轄區內定點醫療機構按協議結算異地就醫直接結算費用，不得跨區域與醫療機構直接結算 。
第十八條 異地就醫醫療費用按月審核結算 。
(一)定點醫療機構應在每月5日前向就醫地經辦機構申報上月異地就醫費用結算資料 。
(二)參保地經辦機構每月10日前完成上月本統籌區市域內異地就醫費用的初審工作，形成初審意見書，并就審核意見與就醫地醫療機構溝通反饋 。審核采用現場抽查與智能審核相結合的方式進行 。
(三)就醫地經辦機構每月20日前完成上月市域內異地就醫費用的復審工作 。未在規定時間內完成初審、復審工作的，系統在每月20日后默認為審核完成 。
(四)審核完成后，就醫地經辦機構出具單據，在月底前完成上月市域內異地就醫醫療費用結算 。
第十九條 市域內異地就醫直接結算實行履約保證金制度 。按照異地就醫結算費用的5%預留，醫保經辦機構根據服務協議履行情況 ， 確定年度履約保證金返還額度 。
第二十條 醫保經辦機構負責管理本轄區內定點醫療機構異地就醫結算費用的申報資料 。參保地經辦機構憑市級經辦機構的異地就醫費用清算匯總表、明細表與銀行收付款單據一并記賬存檔 。
第七章 費用清算
第二十一條 異地就醫費用清算是指市、縣經辦機構之間確認并劃撥異地就醫醫?；鹬Ц顿M用的過程 。
第二十二條 異地就醫費用清算以縣級經辦機構為單位，按月由市級經辦機構統一進行 ， 各區縣市之間不進行費用清算 。各區縣市經辦機構收到市級經辦機構下達的清算通知單后，應于當月完成各自經辦范圍內的異地就醫費用后期對賬工作 。
第八章 定點醫療機構管理
第二十三條 市、縣經辦機構確定的定點醫療機構原則上都應承擔異地就醫直接結算業務 。異地就醫定點醫療機構發生中止醫保服務、取消或新增等情形的 ， 各區縣市經辦機構應及時上報，由市級經辦機構備案并公布，全市統一執行 。市域外異地就醫定點醫療機構報省級經辦機構備案 。
第二十四條 市級醫療保障行政部門負責制定和完善全市統一規范的定點醫療機構服務協議文本，保障參保人員權益 。
第二十五條 市、縣經辦機構原則上只與轄區內定點醫療機構簽訂服務協議 ， 根據預算方案合理確定協議指標 。
第二十六條 市、縣經辦機構負責轄區內定點醫療機構異地就醫情況的日常監管，建立日常監管工作臺賬，異地就醫住院的現場核查率應不低于20% 。充分利用醫保智能監控系統，實現市內異地就醫醫療費用的實時審核和監控，遏制違規行為 。
第二十七條 市、縣經辦機構負責組織轄區內異地就醫專項稽查工作，將稽查結果納入對定點醫療機構的年度考核，與履約保證金返還掛鉤 。對違反醫保政策和醫療服務協議的異地就醫定點醫療機構予以通報，并督促其整改 。對情節嚴重的，提交同級醫療保障行政部門依法依規做出處理，并向社會公示 。
第二十八條 定點醫療機構應積極予以支持和配合，將異地就醫人員納入醫保監督管理，嚴格執行各項協議規定，原則上不得突破協議指標，超過指標部分醫保經辦機構在費用審核結算、清算時予以扣除 。
第九章 監督管理
第二十九條 醫療保障行政部門根據社會保險相關法律法規，定期對醫保經辦機構和定點醫療機構執行異地就醫直接結算政策、履行服務協議的情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查 。發現違紀違規行為的，依法依規處理 。
第三十條 市級經辦機構負責對區縣異地就醫直接結算工作開展情況進行考核，重點考核預算編制的合理性、費用審核的規范性、轉診率的控制、即付即補的落實等內容 ， 加強對異地就醫直接結算工作的督導 。
第三十一條 市級經辦機構負責建立市、縣整體聯動的監管機制，定期組織區縣市經辦機構進行異地就醫聯審互查，對異地就醫定點醫療機構責任落實情況進行考評 。
第三十二條 就醫地經辦機構發現異地就醫人員有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算 ， 配合參保地經辦機構按相關規定進行處理，同時上報上級經辦機構和同級醫療保障行政部門 。
第三十三條 市、縣經辦機構要充分發揮社會和輿論的監督作用，完善監督舉報、信訪制度，及時處理投訴舉報事件 。
第十章 信息管理
第三十四條 市級醫療保障行政部門負責全市醫療保障異地就醫信息系統規劃建設，督促、指導醫保經辦機構和定點醫療機構做好相關信息化工作 。
第三十五條 各級經辦機構負責定點醫療機構信息管理系統(HIS)與異地就醫信息系統的對接，實現數據實時交互 ， 確保異地就醫直接結算業務順暢高效運行 。
第十一章 附 則
第三十六條 武陵區、鼎城區、常德經濟技術開發區、柳葉湖旅游度假區參保人員在市城區內定點醫療機構發生的醫療費用及桃花源旅游度假區參保人員在桃源縣域內定點醫療機構發生的醫療費用適用本辦法的待遇政策及相關管理規定，不納入市級異地就醫結算平臺結算 。
第三十七條 特藥、特殊病種、城鄉居民大病保險等相關業務及定點零售藥店跨區域結算待條件成熟后適時、逐步納入市級結算平臺進行費用直接結算與清算 。
第三十八條 參保人員因意外傷害住院的異地就醫醫療費用不納入直接結算，回參保地經辦機構按醫保相關政策報銷，市、縣經辦機構嚴格按照醫療保障事項清單按時辦結 。
第三十九條 城鎮職工異地就醫人員其他門診費用及城鄉居民門診費用根據國家相關政策執行 。
第四十條 本辦法由常德市醫療保障局負責解釋 。
第四十一條 本辦法自2021年1月1日開始執行 。
