連云港市城鎮職工基本醫療保險待遇支付政策指南
一、門診待遇
(一)門診統籌
對參保人員一個自然年度內在門診統籌定點醫療機構發生的符合規定的醫療費用設置起付標準，起付標準以下的由個人自付，起付標準以上的按比例報銷，設置統籌基金最高支付限額，超最高支付限額部分由個人自付 。具體規定如下：
對長期居外人員門診統籌的支付問題 ， 凡辦理了長期居外手續的人員在本人選定的異地醫保定點醫療機構發生的符合門診統籌規定的醫療費用，在一個自然年度內累計超過規定起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的費用，報銷比例如下：
對有門診特殊待遇參保人員，門診發票只能按醫療待遇就高的原則報銷一次 。
(二)門診慢性病
1、我市規定享受補助的門診慢性病病種及辦理流程
我市規定享受補助的門診慢性病共有26種，分為甲類和乙類 。
甲類門診慢性?。郝曰疃愿窩?肝硬化;慢性腎功能衰竭(非透析治療);腎病綜合癥;再生障礙性貧血;系統性紅斑狼瘡;冠心病冠狀動脈搭橋或支架植入術(術后一年內) 。
乙類門診慢性?。禾悄蠆?慢性心功能不全;冠心病;高血壓病;肺源性心臟病;阻塞性肺氣腫;支氣管哮喘;慢性腎小球腎炎;類風濕關節炎;腦血管意外(腦梗塞、腦出血、蛛膜下腔出血)后遺癥;重癥肌無力;甲狀腺功能亢進癥(出現浸潤性突眼);帕金森病;癲癇;系統硬化病;前列腺增生;強直性脊柱炎;干燥綜合征;皮肌炎(DM)/多發性肌炎(PM) 。
城鎮職工基本醫療保險參保人員患有規定的門診慢性病，可向具備申報資質的定點醫療機構醫保辦提出申請，領取并填寫《連云港市基本醫療保險門診慢性病待遇申報表》 。經專科副主任以上醫師按規定的準入標準確診后，將相關病歷資料原件及復印件、申請表和一張兩寸照片交至定點醫療機構醫保辦 。定點醫療機構醫保辦按照門診慢性病的準入標準進行認定，經認定后可享受門診慢性病待遇 。
2、門診慢性病費用報銷
門診慢性病患者實行定點就診，經認定符合門診慢性病待遇的參保人員, 每年可以從已確定的定點醫療機構中分別選擇一家三級醫療機構和一家三級以下醫療機構作為年度慢性病就醫定點，年度內首次門診慢性病刷卡就醫的醫療機構即為本人選定的定點醫療機構 。
門診慢性病患者所發生的對應范圍內醫療費用，一個統籌年度(自然年度)實行個人年度累計支付，按病種類別分別確定醫療費最高支付限額并按人員類別確定起付線 。甲類門診慢性病醫療費最高支付限額為6000元，乙類門診慢性病醫療費最高支付限額為4000元 。同時患有規定病種范圍內兩種及兩種以上門診慢性病的患者，在以上單病種醫療費最高支付限額的基礎上，每增加一個病種最高支付限額增加1000元，最多增加2000元 。
具體報銷比例如下：
長期居外人員在異地定點醫療機構發生的符合門診慢性病費用，按以下規定報銷：
(三)門診特定項目
1、我市規定的門診特定項目及辦理流程
我市規定的門診特定項目有惡性腫瘤(白血病)放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術后抗排斥藥物治療、血友病、活動性肺結核 。
符合條件的參保人員可向具備申報資質的定點醫療機構醫保辦提出申請，領取并由定點醫療機構?？漆t師填寫《連云港市基本醫療保險門診特定項目待遇申報表》，并提供出院記錄、病理報告單、檢查化驗單等相關醫療文書,由定點醫療機構醫保辦辦理審核備案手續 。
2、門診特定項目費用報銷
門診特定項目患者實行定點就診，在定點醫療機構門診治療對應范圍的醫療費用，醫療保險基金報銷90%, 個人負擔10%;進行腹膜透析治療的對應項目，醫療保險基金報銷95%, 個人負擔5% 。一個年度內，輕度和中(重)度血友病患者醫療費用最高支付限額分別為20000元和80000元 。
二、住院待遇
參保人員在定點醫療機構住院治療時的醫療費用支付，實行確定起付標準、超過起付標準部分分段支付的辦法 。
參保人員住院醫療費用在起付標準內的部分由個人自負 。起付標準根據市區醫療機構的類別分別定為：一級醫療機構及以下醫療機構300元;二級醫療機構500元;三級醫療機構1000元 。家庭病床的起付標準100元 。職工因病同一年度多次住院的，按所住醫療機構起付標準依次減100元，但三級醫療機構最低不低于500元，二級醫療機構最低不低于300元，一級醫療機構最低不低于200元 。職工因同一種疾病在同一醫院15天以內再次入院的，起付標準按1次計算 。
具體報銷比例如下：
參保人員住院醫療費用自負部分,先從參保人員個人帳戶支付，賬戶不足的 ， 用現金支付，統籌基金支付的部分由醫療保險經辦機構與醫院結算 。
三、其它待遇
(一)大病保險待遇
職工大病保險基金支付范圍為：職工醫保參保人員在一個醫保年度內發生的醫療費用，經基本醫保、職工大額醫療費用補助按規定支付后，個人負擔的合規醫療費用(參保人員因住院、門診慢性病、門診特定項目和門診特殊病等就醫發生的，符合《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》規定的除自費費用以外的個人自付醫療費用)超過大病保險起付標準部分 ， 由大病保險予以支付 。
參保人員按基本醫療保險規定負擔的合規醫療費用超過起付標準15000元以上的部分，大病保險分段按比例累加補償 。起付標準15000元(不含)—50000元(含)以內的部分，大病保險支付60%;50000(不含)元—100000元(含)的部分，大病保險支付70%，100000(不含)元以上部分 ， 大病保險支付80% 。
(二)特殊病種待遇
我市規定的特殊病種有：(1)甲類傳染病(鼠疫、霍亂);(2)精神類疾病 。
以上特殊病種經核定后，在定點專科門診(含急診、留觀)發生的符合基本醫療保險報銷范圍的費用，由醫?；?00%支付 。參保人員持社會保障卡與定點醫療機構結算 。
(三)家庭病床待遇
凡參保人員患病(如：惡性腫瘤晚期、腦血管病致癱需繼續治療的等)符合住院條件，但因年老體弱行動不便不能住院治療的，由參保人員本人申請，定點醫療機構經治醫師提出建議，醫務科或家庭病床科填寫《連云港市基本醫療保險家庭病床待遇申報表》，經醫療保險經辦機構核定后 ， 到定點醫院辦理建床手續 。
家庭病床起付標準為100元，由參保人員自付，超過起付標準部分，個人分段按比例支付 。市醫療保險經辦機構對家庭病床實行定額結算 ， 定額標準每天每床30元 。參保人員直接與定點醫療機構結算按規定個人自付部分及超定額部分 。參保人員個人自理上門診療費 。家庭病床建床不超過60天，超過60天 ， 應重新申辦手續 ， 重新計算起付標準 。家庭病床的費用報銷按市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行 。
(四)靈活就業人員生育待遇
靈活就業人員在享受職工基本醫療保險待遇期間，享受生育醫療費用待遇 。
靈活就業人員在生育期間，因產前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產、引產，以及分娩住院期間診治生育引起的并發癥、合并癥的，所發生的符合職工生育保險支付范圍的醫療費用，按照職工生育保險的待遇標準，由職工基本醫療保險統籌基金支付 。
四、異地就醫
(一)居外就醫
1、居外就醫的人員范圍及辦理流程
居外就醫的人員范圍有：1、異地安置退休人員：指退休后在參保地外定居并且戶籍遷入定居地的參保人員;2、異地長期居住人員：指在參保地外長期居住且不遷戶籍的參保人員;3、常駐異地工作人員：指用人單位派駐參保地外長期工作的參保人員 。
長期居住外地的參保人員須向市醫療保險經辦機構提出申請，填寫《連云港市基本醫療保險異地就醫登記備案表》 ， 并攜帶本人社會保障卡、身份證到市醫療保險經辦機構備案，同時提供有效的居住證件及復印件(居住地戶口簿、居住證、暫住證之一)，在外地工作或學習的可由所在單位出具證明 。
備案后的居外人員，在定點醫院就診所發生的醫療費用 ， 按有關規定予以報銷 。如因病情需要轉往其他城市醫療機構住院就診，須有轉診證明 。
2、居外就醫醫療費用報銷
(1)長期居外人員在開通異地聯網結算的醫院發生的醫療費用，可持社會保障卡直接結算 。醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額執行參保地政策 。省內聯網醫院就醫執行參保地支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)，省外聯網醫院就醫執行就醫地支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準) 。
(2)長期居外人員無法持社會保障卡直接結算時，醫療費先由個人墊付，然后憑參保人身份證原件、銀行卡原件、出院小結(需加蓋醫院有效公章)、住院醫療費用明細清單(需加蓋醫院有效公章)、有效票據等材料到市醫療保險經辦機構按有關規定辦理報銷手續 。
(二)轉外就醫
1、轉外就醫的辦理條件及辦理流程
轉外就醫辦理條件:經市級醫院會診仍未確診的疑難病癥;確因醫療需要，而本市又缺乏相應的醫療設備或專業技術人員，需轉外檢查、治療者 。
轉外就醫辦理流程: 符合轉外就與條件者，經具有轉診資質的醫療機構審核后，填寫《連云港市基本醫療保險異地就醫登記備案表》，經醫療機構備案后，可至備案城市醫療機構住院就診 。市外轉院手續當次有效;因病情需要，需再次赴外地復查復診的，須再次辦理備案手續 。因惡性腫瘤手術治療轉外就醫備案手續有效期為一年 。
2、轉外就醫醫療費用報銷
轉外后發生的門診費用，醫保基金不予支付;轉外后住院期間發生的外購、外診費用，需由就診醫院醫務(政)科、醫保辦(科)明確原因并提供說明 。
轉外就醫人員住院發生的符合職工基本醫療保險支付范圍的費用，如異地聯網結算，統籌基金支付比例與市內相應醫療機構一致，如手工零星報銷則統籌基金支付比例比市內相應醫療機構降低5個百分點 。同一年度內首次轉外住院起付標準為1000元 ， 再次及多次轉外住院的，轉外起付標準依次降低100元，最低不低于500元 ， 不設最高支付限額 。未辦理轉外手續而發生的符合職工基本醫療保險支付范圍的市外住院費用，統籌基金支付比例比市內相應醫療機構降低20個百分點 。
(1)轉外就醫人員在異地聯網醫院發生的住院費用 ， 應持社會保障卡直接結算 。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額執行參保地政策 。省內聯網醫院就醫執行參保地支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)，跨省聯網醫院就醫執行就醫地支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準) 。
(2)轉外就醫人員無法持社會保障卡直接結算時，醫療費先由個人墊付，然后憑參保人身份證、銀行卡、出院記錄、住院費用明細清單(需加蓋醫院有效公章)、有效票據等材料到市醫療保險經辦機構按規定履行報銷手續 。
【連云港市醫保報銷 連云港市職工醫保待遇支付政策指南】以上內容，如遇政策調整 ， 以調整后的新政策為準 。
