住院病人“請假”回家，診療記錄復制粘貼，與患者串聯“協議”……為識破層出不窮的欺詐騙?！把菁肌?，國家出臺了多項醫保監管法治及規范保障政策 。9月7日國家醫療保障局印發了《醫療保障行政執法事項指導目錄》，明確規定對醫療機構、藥品經營單位等醫保服務機構欺詐騙保實施行政處罰，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款 。
.hzh {display: none; }但為了應對醫保檢查，某些醫療機構的欺詐騙保手段層出不窮，甚至檢查組一走便“故技重施” ， 犯了罰、罰了再犯 ?！巴粨簟苯Y束后，醫保誠信如何保障？“誠信”評價難定義，能用統一的標準去衡量嗎？
近日 ， 清華大學醫院管理研究院劉庭芳教授團隊發布了《我國醫療機構醫保誠信體系建設及多維評價指標體系構建研究報告》，提出了我國醫療機構醫保誠信評價指標體系 。這在一定程度上意味著，隨著監管體系的完善，醫保誠信不僅能用“尺子”丈量 ， 也能有指標可循 。
誠信評價是大勢所趨
作為建設信用中國的重要支柱 ， 醫保誠信早已被納入社會信用體系建設規劃的大局 。在2014年 ， 國務院就發布了《社會信用體系建設規劃綱要》，指出要加強醫療衛生機構信用管理和行業誠信作風建設，具體內容包括培育誠信職業、誠信采購、誠信診療、誠信收費、誠信醫保理念 。
隨著國家醫藥衛生體制改革逐步深化，多項推進醫療保障基金監管制度體系建設的法律法規及政策陸續出臺 。2020年6月1日起實施的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，明確規定了縣級以上人民政府衛生健康主管部門、醫療保障主管部門應當建立醫療衛生機構、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，按照國家規定實施聯合懲戒 。
近年來，為保障醫?；鸢踩肮绞褂?，國家醫療保障局開展了打擊欺詐騙保專項活動，僅2019年便查處違法違規醫藥機構26.4萬家，全年共追回資金115.56億元，占全年醫?；鹂傊С龅?‰ 。由此可見，我國的醫保誠信體系建設仍面臨著嚴峻的挑戰 。
而由于醫療行業牽涉到包括患者、醫療機構、醫保部門、醫藥耗材生產銷售企業等多方利益主體，在各方之間也存在信息不對稱和激勵不相容的情況，因此醫保誠信體系具有很強的特殊性和復雜性 。
一方面是醫療行業內欺詐騙保行為屢禁不止，另一方面是人民群眾對醫保的需求日益增長 。在此背景下，清華大學醫院管理研究院創始人、院長高級顧問、IAQS（國際醫療質量與安全管理科學院）終身院士劉庭芳教授認為 ， 建立一個科學、規范的第三方評價體系，對加強醫療衛生機信用管理和行業誠信作風建設，建立符合我國國情的醫保誠信長效監管機制具有重要價值 。
一把科學的“尺子”
2019年6月，國家醫保局發布《關于開展醫?；鸨O管“兩試點一示范”工作的通知》，提出開展醫?；鸨O管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示范點工作 。其中，在加強考核方面，《通知》指出要建立健全試點（示范點）地區績效考核評價指標體系，結合基金監管實際績效科學開展考核評價 。
指標體系怎么建？第一要義是科學 。因此，國家醫療保障局基金監管司委托清華大學醫院管理研究院劉庭芳教授團隊開展我國醫療機構醫保誠信評價指標體系研究 。
據劉庭芳教授介紹 ， 在接到委托后，課題組于2019年8月至11月到溫州、連云港、武漢、深圳、孝感等地進行了深入地現場調研，對相關部門和單位的主要負責人進行了訪談 。
指標初步選定后，課題組采用改良德爾菲專家咨詢法和層次分析法（AHP）進行各個指標的權重系數測算，遴選出醫保監管誠信體系指標體系 。在質量改進、風險管理和質量控制等二級指標的設定中，還納入了對QCC（品管圈）和FMEA（失效模式與效應分析）等管理工具項目數的考量，增強了指標應用的科學性 。
【突然檢查組 檢查組不來就亂來】同時，通過層次分析法對存在不確定性和主觀的信息進行分析，將各種可能發生失信行為的風險因素變成了定量化信息，結果簡單明了 。研究團隊表示，這也是為了讓醫護人員及患者在學習誠信指標時，能理解、易接受，使其宣傳教育的效果得到提高 。
最終，課題組從誠信制度建設、質量安全、失效模式與效應分析三個維度提出了包含18個一級指標的評價指標體系 。
課題論證組專家、中國人民大學勞動人事學院社會保障系主任仇雨臨教授認為，通過指標的取值、信度和效度的完善 ， 能夠提升醫保誠信評價體系的實用價值 。
“尺子”怎么量？要科學更要實用
研究團隊介紹，該項目的創新之處，一是根據風險管理理論，借鑒失效模式與效應分析工具 ， 在國內首次提出了醫保誠信評價體系中的失效模式維度 。二是根據國家政策，將醫保監管從醫療機構延伸至醫師個人，提出要“精準管控醫師的一支筆”，從而構建了涵蓋醫療機構-科室-醫師“三位一體”的誠信評價指標體系 。
在這樣的設計中 ， 醫師被重新定位為醫保服務醫師 ， 管好醫師手中的“一支筆”也就成為監管的重點 。通過“三位一體”的考核機制，誠信的考核將與醫師的個人考核、晉升、臨床權限掛鉤，與科室考核掛鉤，進一步與醫療機構的考核掛鉤 。
課題論證組專家、湖北省醫療保障局副局長楊汝俊對課題組構建的指標體系給予高度贊賞 。他認為該指標體系符合湖北省的實際 ， 部分指標在孝感的醫保監管實踐中也得到了很好的驗證 。
據介紹，今年6月，孝感市醫療保障局出臺了《孝感市醫療保險基金監管信用信息管理辦法（試行）》和《孝感市定點醫療機構醫療保險基金監管信用評價管理辦法（暫行）》兩個辦法，明確了定點醫療機構信用檔案建立、信用信息歸集、信用評價、信用信息披露、信用申訴與信用修復、獎懲機制與監管應用等制度，對涉及性質惡劣、情節嚴重、社會危害較大的違法失信行為的定點醫療機構，納入失信聯合懲戒對象名單 。
兩個《辦法》實施后，孝感市定點醫療機構診療行為得到了進一步規范 ， 違規使用醫?；鸬男袨榇蠓鶞p少，醫?；鸨O管效能和定點醫療機構整體誠信水平都得到了提高 。
楊汝俊還建議，應當將國家、省、市醫保部門現場飛行檢查的主要指標也用于對醫療機構的評價 。對發現問題作出結論的，應該納入個人誠信體系 。在下一步，應循序漸進地將誠信體系指標納入醫療機構從業人員的培訓體系 。
而在實踐層面醫務人員如何適應指標體系的考核 ， 是學界和業界專家關注的重點 。
課題論證專家組成員、復旦大學公衛學院黨委書記羅力認為，醫保誠信考核的每個指標都是對具體醫療工作的要求，這對實際應用中醫療機構的信息化、數據化工作以及醫務人員的使用成本都提出了新的要求 。同時 ， 在醫保誠信指標體系構建中 ， 也要考慮醫療服務價格體系與醫保監管的平衡，這樣才能從根本上實現提升醫務人員信用的目標 。只有在減輕醫務人員的負擔的基礎上，才能談對醫生或科室行為的規范 。
作為專家組成員之一，北京協和醫院醫務處副處長李春厚結合醫院工作實際 ， 認為在完善的、科學的指標體系的補充上，醫院在誠信體系建設中仍需要加強內部生態的治理 。
“‘誠信’本應是每一個醫師從擁有執業編號起便應堅持的原則，而不是因為需要納入評價或考核才重視 。在誠信建設上，醫院內部的自律、自治應當發揮99%的效用，剩下的1%才需要納入外部的監管 ?！?李春厚說 。因此，無論是紀律檢查機關的監管，還是指標體系的考核，或是大數據的監測，都是為了構建風清氣正的行業范圍 ， 讓醫務人員加強自律，踏踏實實做好本職工作 。
國家醫療保障局基金監管司一處副處長劉嘉月在總結時認為，課題組的工作對醫?；鸨O管制度做出了頂層設計，從框架上為醫保誠信體系建設打下了理論基礎 。
“實際工作中應當把握誠信管理的定位 ， 更應當將其當做一種軟性的、事前的提醒 ， 進行誠信考核的目標是激發主體的自我約束，應當以此目標為前提發揮其引導作用 ?！眲⒓卧抡f 。
在課題組工作的基礎上，國家醫保局基金管理司將加大試點力度，在實踐中完善指標體系的運用，推進全國醫保信用體系建設 。
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